州验尸官发现四名悉尼医生的行为导致圣乔治医院一名 20 岁男子死亡，四名医生已被移交医疗委员会接受调查。
副州验尸官德里克李周二告诉法庭，在亚当·菲茨帕特里克（Adam Fitzpatrick）死亡调查过程中，临床医生帕拉斯·杰恩（Paras Jain）博士、阿吉·迪克西特（Ajey Dixit）博士、赫芒·多西（Hemang Doshi）博士和阿西玛·夏尔马（Ashima Sharma）博士等临床医生提供了足够的证据，可以将其转交给新南威尔士州医学委员会因为他认为他们的职业行为“令人不满意”并且“表现出缺乏医疗能力”。
亚当和他的妹妹阿曼达（左）、母亲菲利帕、父亲彼得和妹妹艾玛（右）
菲茨帕特里克于 2020 年在新南威尔士州 Riverina 发生车祸后，因圣乔治医院工作人员犯下一系列灾难性错误而去世。
李裁定，他在车祸中所受的伤是可以幸存的，但这是当他的呼吸管（被称为气管切开术）脱落导致他的大脑缺氧，菲茨帕特里克随后陷入持续性心脏骤停时，医生的作为或不作为。
加载“亚当死了参与其护理的临床医生发现或怀疑气管造口术移位的情况。然而，并没有对临床情况进行及时和明确的管理，以移除和更换他的气管切开插管，”李告诉法庭。
“这导致了延迟对 Adam 气道和复苏工作的有效管理。 .”
其中一位临床医生多西在调查期间承认，他已经意识到管子移位了，但没有向其他医生提出他的担忧，因为他们在医院的地位比他高。
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菲茨帕特里克 (Fitzpatrick) 在 21 岁生日前五天去世。他是三个兄弟姐妹中最小的一个，即将完成农业生产和管理学位，正在制定向女友求婚的计划。
广告医院最初告诉家人，他的呼吸管被堵塞，他的死亡是不可避免的。但他的母亲菲利帕（一名兽医）和妹妹阿曼达（一名护理人员）的理智意味着这个家庭要经历两年半的困境才能找到真相。
“我们知道发生了什么事周二，菲利帕在法庭外说道：“那天的医院情况不对。”
< Figcaption class="_3CZmy">Philippa 和 Peter Fitzpatrick 与他们的女儿 Emma（右）和 Amanda（左）以及 Adam 的女朋友 Lucinda Eddy（右二）。图片来源：Dominic Lorrimer< /cite>
该报头揭露，医院在菲茨帕特里克去世后向其家人隐瞒了重要信息，因为他们调查了他为何突然死亡。家人声称这是试图掩盖导致亚当死亡的错误，因为医院自己的律师承认这些文件“令人尴尬地”在审讯听证会开始时出现。
李发现，这种方式圣乔治医院与菲茨帕特里克一家的沟通“并不完全充分”，他们没有“立即清楚地了解”他们的儿子和兄弟发生的事情，并且家人提出的“进一步的合理询问”“是”没有以清晰和直率的方式解决。”
他补充说，虽然高压情况下的压力和情绪“可以解释沟通不畅的原因，但这并不能成为借口。”
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< Figcaption class="_3CZmy">Paras Jain 博士
菲茨帕特里克的医疗记录也将在调查后进行修改，“以准确反映”他当天发生的情况去世，这是他的家人所争取的。在审讯之前，记录并不完整，医生的事件和行为，以及他死亡当天服用的药物，都没有从他的档案中找到。
菲茨帕特里克的家人和几个人都希望如此调查期间要求提供证据的独立专家表示，验尸官将建议对全州范围内气管造口管理的系统和程序进行审查，但验尸官拒绝了。
没有提出反对的建议医院也一样，正如验尸官所说，政府已经采取措施实施气管造口管理和员工沟通方面的培训，以确保在危机情况下，像菲茨帕特里克这样可以避免的死亡不会再次发生。
Hemang Doshi 医生
“坐下来再次听到医生们所做的事情是多么的少，真是令人心碎，今天早上我想知道我们是否为这一点而奋斗是没有结果的，但一些医生已经被转介（进行审查），我只是希望这能让其他家庭意识到这种情况可能会发生，并且他们会提出问题，如果他们有任何疑问，他们会说出来， ”菲利帕说。
“我也希望这能让医生们思考一下，也许他们有责任不能就这么走开，他们要对人们的生命负责。
>“对于 Adam 来说已经太晚了，但希望我们可以帮助其他家庭拯救他们的孩子。这可能是亚当的遗产。”
亚当的父亲彼得说，这些发现感觉像是为家人辩护，他们为真相而奋斗并非徒劳。
“当我们第一次听说他要飞往圣乔治时，我们认为‘很好’，因为我们认为那将是一家顶级医院，你知道，他没事，护理会非常好。我们错了，”他说。
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