一名被拘留的土著男子在周日出现精神健康问题，接受了一天在文化上不安全的护理，并于周二出院。
三周后，他被发现死在牢房内。
周五发布的新南威尔士州验尸报告发现，一名 Bunjalung 和 Yaegal 男子于 2021 年 11 月在新南威尔士州肖特兰惩教中心自杀身亡。
这位被称为 RRC 的 26 岁男子在被拘留后不久告诉警方，他“不想再活了”，因为他被逮捕的家庭暴力令将阻止他见到自己心爱的孩子。
2021 年 10 月 17 日，他自残并被关进牢房进行持续观察。
第二天，他接受了心理健康小组的审查，并从风险干预小组的管理计划中解除10 月 19 日，然后搬进与他表弟的牢房，表弟说他在接受评估后的几天里看起来很快乐。
“RRC 是脸上笑容最灿烂的人，但显然这掩盖了他的笑容。非常悲伤，”他告诉验尸官。
“我经过深思熟虑才这么说。我不知道他正在遭受情感上的痛苦。 RRC，我想像很多年轻的原住民一样，可以掩盖他们的真实感受。”
RRC 后来要求被安置在单人牢房中，因为有些牢房已经可用。事后看来，他的表弟觉得，他们应该呆在一个牢房里。
11 月 1 日，一位心理学家指出 RRC 着眼于未来，致力于与孩子们重新建立联系。
五天后，他被被发现死亡。
验尸报告中包含副教授马琳·隆巴顿 (Marlene Longbottom) 的独立审查发现，心理健康服务缺乏文化能力，并且“文化上不安全”。
西方用于评估心理健康的工具没有考虑到原住民和托雷斯海峡岛民的文化需求，RRC 和负责照顾他的人之间的权力不平等使他无法公开谈论自己的心理状态。
隆巴顿女士还表示，澳大利亚原住民非常重视与朋友和家人的关系，并指出 RRC 因与他的断绝关系而苦苦挣扎。
副州验尸官卡梅尔·福布斯的调查结果还显示，他已出院，但没有为未来的护理和牢房制定计划。
“事后看来，当RRC返回侧翼并继续他的护理和治疗时，我们可以采取更多措施来为他采取保护措施。”
福布斯女士建议新南威尔士州惩教署审查出院程序，评估其是否有效降低进一步自残的风险，考虑持续护理的重要性以及是否可以使用替代心理健康模式，并向原住民医学研究委员会咨询建议。
新南威尔士州律师协会主席 Gabrielle Bashir SC 对这些建议表示欢迎，但呼吁政府采取更多行动。
“另一名原住民在押人员的惨死仅强调了迫切需要新南威尔士州政府实施已经建议的许多实际改革，以便对我们的司法系统进行必要的、早就该进行的改革。”她在一份声明中说。
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原住民咨询服务0410 539 905
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