一名验尸官在调查三名患有风湿性心脏病的原住民妇女的死亡后发现，昆士兰州一个偏远社区的卫生系统出现了故障。
18 个月内相继死亡，引发了一场调查，调查原本会发生什么情况。验尸官内里达·威尔逊 (Nerida Wilson) 在周五在凯恩斯公布的调查结果中表示，这三名女性被认为是自然原因死亡。
这三名女性分别是伊维特·布斯 (Yvette Booth)（又名贝蒂 (Betty)、阿黛尔·桑迪 (Adele Sandy)（又名桑迪女士）和沙卡亚·乔治 (Shakaya George)，或Kaya - 住在 Doomadgee，位于伊萨山西北约 630 公里处，这里居住着约 1400 人。
18 岁的 Betty 于 2019 年 9 月去世，而 Sandy 女士于 2020 年 5 月去世时年仅 37 岁.
两人均在 Doomadgee Base 医院去世，而 Kaya 于 2020 年 9 月在布里斯班昆士兰儿童医院去世，享年 17 岁。
他们都患有风湿性心脏病 (RHD)威尔逊女士在她的调查结果中表示，这是可以预防的，而且几乎完全是一种贫困和社会劣势的疾病。
昆士兰原住民患 RHD 的患病率是非原住民的 582 倍位于同一州。
此次调查是对三起死亡事件进行的众多调查之一，所有调查都发现记录保存和信息共享方面存在缺陷。
威尔逊女士表示，这种趋势高度紧张的调查的目的是寻找应受指责的个人。
“当一个人在这三起死亡事件中退缩时，就没有一个人了，”她发现。
“简单地说， ：系统失败了。”
威尔逊女士说，他们辜负了杜马吉的三名妇女、卫生专业人员和从业人员。
“缺乏共享信息和记录的能力损害了健康专业人士和临床医生对于开展专业健康国家认可的健康服务至关重要。”
Wilson 女士提出了 19 项建议，其中包括一位专家与社区和医院服务部门合作来定义角色，找出差距并简化 RHD 患者的管理。
她呼吁一位恢复专家帮助修复临床医生和卫生服务机构之间的关系，并呼吁一位文化领袖尝试恢复社区和社区之间的信任和关系。杜马吉的医疗保健提供者。
威尔逊女士发现杜马吉的人们无法随时获得足够的洗衣机、床铺和优质农产品。
“当地长老巴里·瓦尔登先生在调查中表示许多人只能购买社区内现有的物品，因为他们没有车辆，或者买不起汽油，需要开车 5 小时才能到达最近的“主要”中心 Mount Isa 进行这些重大购买。”
她建议政府与社区协商，考虑建造自助洗衣店和淋浴间，或联系某个组织提供设施。
医疗记录和健康信息在所有卫生服务和设施中畅通无阻的流动存在障碍威尔逊女士说，杜马吉代表了严重的系统性失败。
缺乏基本的健康教育和意识，没有正式的 RHD 筛查计划，卫生服务之间关系紧张，对政府和飞进飞出的服务模式不信任威尔逊女士发现，分娩是导致死亡的因素之一。
威尔逊女士表示，在机构层面上识别、衡量和监测各种形式的种族主义至关重要。
她建议昆士兰卫生局、西北医院和卫生服务中心以及提供初级卫生服务的 Gidgee Healing 考虑是否可以对临床记录进行改进，以避免隐含的负面文化和种族含义。
” Doomadgee 的起点是治愈，”威尔逊女士说。
“修复各个层面的关系需要大量的时间和护理。”
州卫生部长香农芬蒂曼表示，政府将接受验尸官的所有建议，并与 Doomadgee 社区合作，做出适当的回应。
“我欢迎验尸官的调查结果，这将有助于我们改进预防、早期干预和管理RHD。”
原住民首席卫生官 Hayne Grogan 表示，这些死亡悲剧提醒人们原住民持续面临的不平等。
13YARN 13 92 76
原住民咨询服务 0410 539 905
澳洲中文论坛热点
- 悉尼部份城铁将封闭一年，华人区受影响！只能乘巴士（组图）
- 据《逐日电讯报》报导，从明年年中开始，因为从Bankstown和Sydenham的城铁将因Metro South West革新名目而
- 联邦政客们具有多少房产？
- 据本月早些时分报导，绿党副首领、参议员Mehreen Faruqi已获准在Port Macquarie联系其房产并建造三栋投资联