MailOnline 可以透露,近 30 名患者在 NHS 工作人员误将喂食管插入呼吸道后死亡。
吞咽困难的患者,例如中风患者,可以通过插入鼻子的塑料管进食或给药,然后向下循环进入胃部。
在极少数情况下,医务人员错误地将管子放入患者的气道,这可能导致他们慢慢淹死,因为液体渗入他们的肺部。
NHS 将此类事故归类为“从未发生过的事件”,这意味着如果遵守规程,它们应该是完全可以避免的。
< p class="imageCaption">尽管英格兰一半的 NHS Trusts 报告在过去五年中发生了零事故,但所谓的“从未发生过的事件”确实发生了Barts Health 七次,United Lincolnshire Hospitals 七次,Lancashire Teaching Hospitals 六次。
最近根据信息自由访问的关于这些错误的 NHS 事件报告详细说明了医疗失误如何导致患者因错位的鼻胃管受伤。
p>在一个事件中,一名中风患者将 300 毫升的饲料注入他们的肺部,因为工作人员将较早的 X 光片误认为是最近的一张,错误地断定管子已正确插入.
报告指出,必须从患者的肺部吸出“大量带血的液体”,才能最终稳定下来。
< p class="mol-para-with-font">另一份事件报告讲述了一名注册护士如何将鼻胃管误置入中风患者的气道,导致 150 毫升的饲料在三个小时内滴入肺部。 p>患者病情迅速恶化,在管子放错位置 7 小时后被发现“极度呼吸急促和不适”,并被诊断为“可能的肺炎” .
虽然对患者进行了 X 光检查,但在患者死后才发现肺部错位的导管。
过去5年,错插鼻胃管事件145起英国医院记录的管子,其中 28 例以死亡告终
在另一例中,一名患者在插入鼻胃管的情况下被放置了两天尽管已经对患者进行了四次 X 光检查,但工作人员仍未能发现错误,因此进入他们的气道。
分配药物的管子导致当它最终被移出时,对病人的肺部造成了伤害。插入胸腔引流管以修复损伤,患者后来死于多器官衰竭。
另一份报告详细描述了一名第一年的医生如何发现中风“呼吸窘迫”患者的鼻胃管“冒泡”——这是它卡在气道中的一个明显迹象。
停止喂食但这位有慢性肾功能衰竭和高血压病史的患者在事件发生六天后死亡。
阅读更多:77 岁的退休救护人员遭受医务人员不小心将喂食管插入她的肺部后“缓慢而痛苦”地死去.html?id=mpu_factbox_1 ->Advertisement
慈善机构 Action against Medical Accidents 的首席执行官 Paul Whiteing 说:“这些数据以及每个数据背后的人类故事这 145 起事件和死亡令人震惊。
'重要的是采取行动确保了解导致这些事件的错误,以尽量减少再次发生这种情况。
'我们知道 NHS 承受着前所未有的压力,但它重要的是不要牺牲培训和学习,否则本可避免的事故和死亡只会增加。”
NHS 发言人说:“NHS 工作人员异常努力地工作以留住患者安全且值得庆幸的是,事件极为罕见。
'当它们确实发生时,NHS Trusts 需要调查并了解发生的事情,然后帮助他们减少这些事件的数量,为患者提供更安全的护理。”
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