验尸官发现一名母亲在家中死亡，她的孩子试图叫醒她，就在医护人员被派去救治她几小时后，验尸官发现她的护理存在“严重失败” .
29 岁的劳伦·佩吉·史密斯 (Lauren Page Smith) 被发现躺在地板上，她两岁的女儿趴在她胸前说“妈妈不会醒来” ”。
验尸官 Jo Lees 说，有“明显迹象”表明心脏事件正在发生，当时两名护理人员被叫来，因为患者一直呕吐并且喉咙痛。
到达后，救护人员被告知患者出现胸痛，但在进行心电图 (ECG) 检查以检查劳伦的情况后，并没有出现任何问题。心率和电活动。
Black Country 地区验尸官 Lees 女士在调查中表示，这很可能影响了 Lauren 决定不去医院，并且她的护理“严重失败”。
尸检显示，劳伦死于心脏出现血栓后突发心脏病。肺。
劳伦（如图）拨打了 111 寻求建议，护理人员赶到她家并进行了简短评估评估
图为：劳伦和她的两岁-老女儿临终前。她母亲说“劳伦的一生就在她面前”
29 岁的劳伦·佩吉·史密斯 (Lauren Page Smith)（如图）于 1 月份在伍尔弗汉普顿的家中被她的母亲发现，当时她躺在地板上，胸前抱着她两岁的女儿
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广告不过，Lees 女士还表示，没有足够的证据表明，如果心电图结果读取正确，她就能活下来。
验尸官表示，她无法得出忽视的结论，但在给出叙述性结论时，指出劳伦的异常心电图读数被错误地解释了。
Lees 女士表示，对心电图测试的解释是护理人员工作的基本组成部分，但有三个异常指标被遗漏了。
未来在黑人国家验尸官法庭进行的调查中，家人的律师告诉《每日邮报》，两名护理人员“在训练中存在很大差距”。
他们在事后说出了自己的看法。西米德兰救护车服务中心 (WMAS) 自己的调查发现，临床医生感到“错误地放心”，认为劳伦的病情“并不过分令人担忧”，因为她年纪大了，而且看起来很好。
报告发现，她平静的举止意味着医务人员不相信她给他们的疼痛评分。
报告得出的结论是：出院不安全或不适当，并且临床医生“向 111 服务部门传达了有关劳伦病情的不完整信息”
在昨天的调查中，Lees 女士对 WMAS 的培训提出了担忧，并表示她将在一份预防未来死亡的报告中概述这些问题，该报告救护车服务将被迫做出响应。
史密斯家族的代表律师事务所 FBC Manby Bowdler 表示，他们担心西米德兰兹救护车服务中心的护理人员误解了劳伦的心电图读数，并告诉她她很好，而不是带走她去医院。 （档案图片）
她表示，她还将向健康与护理专业委员会报告到场的两名护理人员。
< p class="mol-para-with-font">调查得知，1 月 6 日，劳伦的母亲艾玛·卡林顿 (Emma Carrington) 发现女儿躺在伍尔弗汉普顿 (Wolverhampton) 公寓的地板上。法庭获悉，在拨打 111 寻求建议后，护理人员已被派往年轻母亲的家中。
救护车技术员 Jodie Hardwick 和她的高级同事兼护理人员劳拉·史密斯（Laura Smith）进行了心电图测试。但他们误解了结果，未能从自动诊断监视器中发现“18-39 岁女性异常发现”的迹象。
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广告 哈德威克女士说，当她读到心电图结果时，她什么也没看到以便引起她的担忧，并告诉劳伦她无法解释自己的症状，建议她去医院做进一步检查。
但她说劳伦哈德威克女士拒绝了。
哈德威克女士说：“当我建议她去时，她说她在新闻中看到医院有多繁忙。
“我的总体印象是她觉得不需要去。”
史密斯女士告诉调查，她已经应用了心电图导联，并表示“没有明显的问题”。
Matthew Ward，WMAS 的护理顾问兼临床实践负责人，后来查看了心电图读数，并表示异常，需要进一步调查。
两名护理人员均声称，他们没有完全解读心电图读数，因为存在某些不确定性他们没有接受过注意这些指标的培训。
但是，WMAS 患者安全学习负责人埃莉诺·鲍尔 (Eleanor Ball) 在调查中对此提出了异议。
她无法回答救护车服务部门是否已确定两名护理人员在事件发生后是否需要额外培训，但表示如果临床医生认为有必要，可以联系培训部门进行进一步培训
西米德兰兹郡奥尔德伯里的法院听说，当卡林顿女士后来到达该地址时，她试图用心肺复苏术使劳伦苏醒。
在验尸官宣读的一份声明中，失去亲人的母亲表示，她无法解释自己所感受到的痛苦，并且知道劳伦的女儿将在没有母亲的情况下长大，这“令人心碎” .
在调查结束后，卡林顿女士表示，她的“美丽的女儿”“被两名护理人员失望了”。
< p class="mol-para-with-font">代表史密斯家族的律师事务所律师迈克尔·波特曼-汉恩 (Michael Portman-Hann) 上周告诉《每日邮报》，需要进行“彻底”的改进，以防止“真正悲惨的案件重演” ”。FBC Manby Bowdler 的律师表示：“(WMAS) 调查的结论表明，La尤伦的症状没有得到重视，护理人员错误地放心了，但他们的培训和技能也存在很大差距。
“劳伦的家人和我对劳伦接受的护理有很多担忧，但也担心救护车服务对未来患者的更广泛影响。
“该服务认识到改进需要制定这些措施，对我们来说，彻底、有效和迅速地实施这些措施非常重要，以确保在他们的照顾下不再发生可避免的死亡。”
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