一名在悉尼一家医院因灾难性错误而死亡的男子的家人表示，在尸检过程中“令人尴尬地”发现这些文件后，他们在调查他的死因时被骗了，说重要的医疗记录被销毁了。
亚当·菲茨帕特里克 (Adam Fitzpatrick) 在新南威尔士州 Riverina 发生车祸后，呼吸管脱落，在圣乔治医院去世。 Adam 于 2020 年去世时，病情已经稳定下来，他的家人被告知他预计将在几天内坐起来。
Philippa 和 Peter Fitzpatrick 与他们的女儿艾玛（左）和阿曼达（左二）和亚当的女友露辛达·艾迪（右）。图片来源：多米尼克·洛里默
两个半多年来，他的家人要求他提供完整的医疗档案和数据，但医院一再告知关键信息已被删除。
但随着亚当的案件进展到由副州验尸官德里克·李主持的为期 10 天的听证会，该报头可以透露医院自己的大律师 Anne Horvath SC 代表东南悉尼地方卫生区行事，承认对确定 Adam 死亡原因至关重要的数据已经实现。
“这是一个有点尴尬，但并不造成创伤……我们实际上可以获得更多数据……我知道这是很多人，特别是菲茨帕特里克家族，长期以来一直想要的，这就是为什么我们无法获得令人尴尬的原因早点找到它。”Horvath 告诉法庭。
“我知道这会给很多人带来一些困惑。”
亚当·菲茨帕特里克 (Adam Fitzpatrick) 雄心勃勃，计划购买一块土地与女友安顿下来。
圣乔治医院医疗服务主任 Heidi Boss 也在法庭上承认。“我们很早就在沟通中让家人失望了，”她说。
“我们真的让你们失望了。”对此，我感到非常抱歉。”
广告亚当的妹妹阿曼达（Amanda）是一名护理人员，他的母亲菲利帕（Philippa）是一名兽医，菲利帕说，“当他死时，我们就知道事情不对劲，我们以我们的医学背景感受到了这一点”。亚当的家人最初被告知亚当的死讯这是不可避免的，因为呼吸管被堵塞了。
“（医院）只是想让我们离开，他们给我们滴注信息，他们认为不必向我们提供所有信息，他们只是一直告诉我们它已被删除，他们对我们撒谎以阻止我们调查，”菲利帕声称。
“直到调查进行中，我们才一次又一次要求的数据出现了。
“需要更加诚实、更加透明，人们需要对所发生的事情承担责任。有多少家庭会遇到这样的情况？就在不知情的情况下走出那家医院？如果我们没有争取进行调查，这一切都不会出现。”
周二，验尸官将公布他的调查结果，律师协助建议他找到医院工作人员的不作为当多名医生具备挽救亚当生命的技能时，结果导致了他的死亡。
虽然医院在审讯时提供了通气和生命体征数据，但心脏骤停代码摘要和菲利帕说，尚未找到在他床边进行的扫描。尽管医院一再向家人保证会核对亚当的医疗档案，但医院也未能更新亚当的医疗档案，以包括他去世当天服用的多种药物。
Adam Fitzpatrick 车祸后的事故现场。
< /figcaption>亚当的呼吸管（通过气管切开术插入颈部的一个孔）脱落后，他缺氧了 43 分钟。这导致他心脏骤停，缺氧导致他脑死亡。
悉尼先驱晨报和A Current Affair联合调查2021 年发现医生未能认识到这个问题，无法解决它，因此决定不寻求专家的帮助，因为专家可以在几分钟内更换管子并挽救 Adam 的生命。
但证据表明审讯期间的灯光更加令人震惊。
正在加载法庭听取了当警报提醒亚当的病情发生重大变化时冲进亚当房间的 10 名医生中的至少一名医生的情况，随后承认认识到亚当的呼吸管移位，但没有采取任何措施来纠正这种情况。法庭被告知，其他几人有能力识别他的气管切开术移位，将其移除并更换，但没有人这样做。
法庭获悉，医生认为有必要遵循“困难气管切开术”。ys Poster”，尽管这与他们自己对其充分性的看法相冲突。有证据表明亚当还缺乏非技术技能、沟通、领导力和团队合作技能。
被要求在调查中提供证据的独立专家对亚当的治疗提出了批评，每个专家都建议对州的气管造口管理进行审查水平，以防止更多可避免的死亡，并要求验尸官提出标准化和强制培训的建议。
一位专家，Chris O'Brien Lifehouse 头颈外科主任 Carsten Palme 教授描述了 Adam 的情况案件“非常悲伤和悲惨”，并告诉调查新南威尔士州的公共卫生系统缺乏“一致的教育和培训”。
“我们可以从这些应急管理计划中看到，它们很复杂，而且不一致，他们不正确，每个医院的情况都不同，”帕尔梅告诉法庭。
菲利帕告诉本刊头，在亚当去世前几天，她必须亲自重新连接管子，因为尽管她的儿子由于接受一对一护理，护理人员经常无人看护他。
Philippa 和 Peter Fitzpatrick 与他们的女儿 Emma（右）和阿曼达（左）和亚当的女友露辛达·艾迪（右二）。图片来源：多米尼克·洛里默
她质疑鉴于Adam没有进行尸检，验尸官是否可以进行全面调查。
“Adam死后，我们同意器官捐献，但我们询问器官捐献是否会阻止尸检的进行。他们向我们保证不会，一切都会好起来的，”菲利帕说。
“但最终，甚至没有进行尸检，然后只给出了一个模糊的死因，' “钝器创伤引起的并发症”，这甚至是不正确的，”她说。
“看来 HCCC 擅长对性侵犯者进行纪律处分，但如果有人杀死了病人，似乎没有任何追索权。”
Philippa Fitzpatrick
家人还提出向医疗保健投诉委员会（HCCC）提出了几起针对参与他护理的医生、一名护士和圣乔治医院的投诉。菲利帕表示，每项投诉都被驳回。
“特别值得注意的是，我们对帕拉斯·贾恩博士提出了投诉。 Jain 医生是参与该事件的最资深的临床医生，也是当时的培训主管。当我们向 HCCC 提出投诉时，该投诉已被关闭，因为专家同行建议并未发现为 Adam 提供的临床护理存在偏差。”Philippa 说。
“我们对 St 的投诉乔治医院后来也被关闭，矛盾的是，负有最大责任的医生被确定为帕拉斯·贾因 (Paras Jain)，并且存在内部影响；短期内，他被圣乔治暂停并接受监管，但在此期间，他被允许在任何其他医院无人监管的情况下执业。目前还没有正式的谴责或后果。”
菲利帕说，家人讨论了委员会的上诉但当针对医院的投诉结束时，允许对 Jain 医生提出上诉的时间已过。菲利帕说，家人随后发现了新的信息，但 HCCC 再次拒绝重新调查，因为此事当时正在验尸官的处理下。
她担心，因为委员会已经审查了此案，验尸官不会转介医院或任何对亚当的护理和随后的死亡负责的人进行进一步调查。
“亚当是一个人，而不仅仅是一个病人，似乎人性已经丧失了。我们失去了一个儿子和一个兄弟，但亚当失去了一切。亚当失去了希望和梦想，他正要向他美丽的女朋友求婚，他们忘记了他是一个人。”
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