分析显示,出于对 NHS 对母亲和婴儿的护理的担忧,英国近一半的产科服务在新的检查计划下接受了检查。
去年 8 月,什鲁斯伯里产科丑闻的令人难以忘怀的细节曝光后,监管机构开始进行审计。该丑闻导致数百名婴儿因 NHS 护理不足而死亡或脑损伤。
迄今为止,已有 56 项服务根据该计划获得了评级。十八个被标记为“需要改进”,七个被标记为“不足”。
最新受到关注的医院包括被评为“不合格”的赫尔皇家医院和被评为“需要改进”的曼彻斯特圣玛丽妇产医院。数十个尚未进行评估。
MailOnline 现已将完整的评级和报告链接编译成交互式地图,使读者能够准确了解他们当地的情况NHS 网站票价。
迄今为止,已有 56 项服务根据该计划获得了评级。其中包括被评为“不合格”的赫尔皇家医院和被评为“需要改进”的曼彻斯特圣玛丽妇产医院。仍有数十项待评估
作为提高孕产妇护理质量和安全使命的一部分,护理质量委员会 (CQC) 正在参与对自 2021 年 4 月以来未曾访问过的所有 133 家医院产科服务进行评审的流程。
产科服务,包括病房和单独的产科中心,被评为“优秀”、“良好”、“需要改进”或“不足”。
根据 CQC 的说法,这个分数是根据他们在安全、效率、关怀和领导力等指标上的表现而得出的。
在新检查计划下给予评级的 56 项服务中,有 25 项被给予“不充分”或“需要改进”评级。
总体而言,七项服务被评为“不足”,只有三项服务被评为“优秀”。
MailOnline 的审计显示,赫尔、伯明翰、诺福克、萨里、多塞特、赫特福德郡和伦敦东部的服务不足。
赫尔皇家医院本月早些时候获得了最差的排名,被描述为“混乱的环境,不适合其用途”。
p>CQC 检查员表示,赫尔皇家医院的产科部门由于其设计、设施、场地和设备的使用,“并不总能确保妇女的安全”。
他们还指出,报告的安全事故和未遂事故“没有得到及时或有效的调查”,一些妇女和家庭等待了长达四个月的时间甚至在事件调查前一年。
在伯明翰中心地带医院 6 月发布的报告中,CQC 指出,妇女和婴儿的安全面临风险,因为他们并不总是得到评估及时。
报告显示,一些妇女及其家人被迫等待长达四个小时r 在急诊室进行怀孕评估。
它还指出“该服务没有足够的工作人员来照顾妇女并保证她们的安全”。
与此同时,CQC 在 3 月份的最新检查中将多塞特郡普尔医院的产科服务评为不足。报告显示,该单位在过去一年中因人手短缺而关闭了四次。
缺乏工人和床位还导致 170 名员工入职延误六个月内分娩,加上一些剖腹产手术被推迟,更多的被取消。
萨里的圣彼得医院是另一个服务类别不足的医院。 3月份,该公司因人员短缺、安全事故处理速度不够快、员工未完成强制性孕产培训等问题而受到CQC检查人员的批评。
Donna Ockenden,什鲁斯伯里和特尔福德医院 NHS 信托基金会产科服务独立审查主席
26 岁的凯蒂·威尔金斯 (Katie Wilkins) 于 2013 年 2 月在皇家什鲁斯伯里医院产下一名死产女婴麦迪逊
理查德·斯坦顿和瑞安农·戴维斯,摄于赫里福德的家中赫里福德郡。Rhiannon 抱着一只泰迪熊,这是送给年仅 6 小时就去世的女儿 Kate 的礼物。后来发现她的死亡是可以避免的
在什鲁斯伯里和特尔福德 NHS 信托基金发生数百名婴儿死亡事件后,新的 CQC 检查计划启动。
对这一丑闻进行了调查,领导由助产专家唐娜·奥肯登 (Donna Ockenden) 发现,由于“护理中的反复错误”,有 300 名婴儿死亡或脑部受损。
这项为期两年的调查2022 年 3 月发表的文章还披露,有 29 例婴儿遭受严重脑损伤,65 例脑瘫。
发现信任反复未能正确监测婴儿的心率,并且在分娩过程中没有正确使用药物。
“令人遗憾和痛苦”:柯库普博士东肯特报告的主要发现
专家小组对肯特郡马盖特和阿什福德的两个产科病房从 2009 年起的 11 年期间进行了调查,结果发现:
如果接受更好的护理,多达 45 名婴儿可能会存活下来。婴儿死亡,而其他婴儿则受重伤。东肯特郡 NHS 信托报告发现,“次优护理”的“明显模式”导致了重大伤害,未能倾听家庭的意见,以及“偏转和否认文化”,工作人员的行为方式使家庭的经历“不可接受”专家小组听到了“令我们震惊”的无同情心护理的例子、指责女性的文化、糟糕的团队合作、缺乏专业精神以及在出现问题时推卸责任的倾向。信任优先考虑声誉管理,损害了开放和直率的态度致家庭广告S人员配备和培训方面的差距,以及助产士决心保持较低的剖腹产率,被认为是造成一些死亡的原因。
在 10 月份发布的另一份报告中,揭露了东肯特医院信托基金旗下两家医院的失败,其中显示有 12 例婴儿接受了脑部移植由于氧气不足而造成的伤害,但如果婴儿得到更好的护理,结果可能会有所不同。
诺丁汉大学医院 NHS Trust 于 2022 年 9 月开始进行一项调查,正在调查 1,700 起类似病例。
已有报道称,由于失误,已有数十人死亡、死产和大脑受损的婴儿。
皇家助产士学院表示,人员短缺和资金缺乏使得助产士更难提供更优质的服务。据估计,NHS 缺少 500 名助产士。
这三起丑闻都被归咎于人员短缺,什鲁斯伯里丑闻的报道称“人员负担过重”和“培训差距”是问题所在。
“每个女性在整个怀孕期间都应该得到最优质、最安全的护理,这就是助产士和产科工作人员努力提供的”,Birte Harlev 说-林,皇家助产士学院执行董事。
'可悲的是,他们的努力常常因人员短缺和缺乏投资而受到损害年。
'我们认可并欢迎政府承诺投资于招聘和留住员工。
“现在需要加快步伐,与 RCM 和现场工作人员合作,确保解决方案既可行又可持续。”
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今年早些时候,CQC 对 20,900 名女性进行的一项大型调查发现,报告怀孕、分娩和产后护理积极经历的人数大幅下降。
近十分之四的女性在分娩时很难获得医生的帮助,超过一半的女性在被送回家后并不总能获得喂养建议。
近年来,工作人员的缺乏似乎削弱了女性对产科服务的信心,而此时 NHS 正面临助产士短缺的问题。
总体而言,超过三分之二的受访者表示,他们“绝对”对提供产前护理的工作人员有“信心和信任”。
伊丽莎白女王马盖特王母医院是东肯特医院大学 NHS 基金会信托基金对产科护理的新审查中受到批评的医院之一。审查发现,45 名死亡婴儿本来可以得到更好的照顾
一项由2022 年 CQC 显示人们的护理体验在过去五年中有所恶化
CQC 监管领导副主任卡罗琳·詹金森 (Carolyn Jenkinson) 表示:我们知道,在这个国家,许多使用 NHS 产科服务的妇女和人们在怀孕、分娩和产后都得到了良好、安全的护理。
'但遗憾的是,并不是每个人都有这样的经历。
“近年来,国家对生育安全的关注度不断提高,这对于改进来说既受欢迎又至关重要,但变革的步伐需要加快.
'还有更多的事情要做,我们不能福德失去动力。为所有人提供安全、高质量的产妇护理并不是一个雄心勃勃或不切实际的目标。
“这应该是对妇女和婴儿的最低期望,也是全国各地妇产服务工作人员希望提供的。”
时间轴:什鲁斯伯里生育丑闻是如何展开的
2002 年
一份议会报告强调了什鲁斯伯里和特尔福德信托医院 (SaTH) 是全国剖腹产率最低的医院之一,其剖腹产率仅为 10%。
2007
许多妇产组织签署了一份“正常出生共识声明”,尽可能不鼓励剖腹产等医疗干预措施。
此时,当时的卫生监管机构卫生保健委员会警告 SaTH,在发生婴儿受伤事件后,工作人员监测胎儿心率的方式存在问题。
2009
凯特·斯坦顿-戴维斯 (Kate Stanton-Davies) 在什鲁斯伯里工作人员的照顾下出生几小时后去世。她的父母开始发起运动,要求调查问题所在。
2013
图:什罗普郡皇家什鲁斯伯里医院入口的档案照片
什鲁斯伯里的产科服务在 2013 年面临内部调查,但其结论是“安全”且“质量良好”。
2015
对莫克姆湾 NHS 信托机构的失误进行调查 - 11 名婴儿和一名母亲遭受了本可避免的死亡 - 发现一群助产士过分热衷于自然分娩,“有时导致不适当和不安全的护理”。
它说整个 NHS 应该从观察到的失败中吸取教训。
2016
< p class="mol-para-with-font">皮帕·格里菲思 (Pippa Griffiths) 在什鲁斯伯里工作人员的照顾下出生后不久就去世了。她的父母联手与凯特·斯坦顿-戴维斯的父母一起呼吁对信托基金的产科服务进行调查。
从上方俯瞰什罗普郡城镇郊区庞大的皇家什鲁斯伯里医院
2017
然后,卫生部长杰里米·亨特下令对信托基金进行调查,该信托基金最终将由助产士唐娜·奥肯登领导。最初的调查范围仅包括23起案件。
2018
前卫生部长马特·汉考克 (Matt Hancock) 表示,奥肯登审查范围正在扩大到包括数百个案例。
今年,该信托还被健康监管机构护理质量委员会评为安全不足。
2020
图:什罗普郡特尔福德公主皇家医院的全景,该医院也是丑闻缠身的信托基金的一部分
奥肯登女士宣布调查目前正在调查涉及 1,862 个家庭的案件,并在完整报告发布之前发布初步建议。
由于来自什鲁斯伯里和特尔福德医院信托基金。最终报告原定于 2021 年 12 月提交。
2022 年
报告将于由于“议会程序”,这次再次推迟了几周。
今天发布的最终报告详细介绍了该信托基金二十年来的护理中婴儿和妇女死亡和受伤的惨痛规模。
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