澳大利亚"
南澳大利亚验尸官 Naomi Kereru 发现阿德莱德一家医院的一名婴儿死亡是由于重症监护的一系列失误造成的，本来是可以避免的。
Bodhi Leo Searle 于 2021 年 8 月在弗林德斯医疗中心出生，反应迟钝，一天后死亡。
验尸官发现他死于大脑供血和缺氧。
克雷鲁女士在周五发布的调查结果中表示，助产士在监测母亲心率（而非分娩期间监测婴儿心率）时犯下“根本性的悲剧性错误”，直接导致了死亡。
她发现发现被指派照顾婴儿母亲黛安·塞尔 (Diane Searle) 的助产士斯蒂芬妮·盖耶 (Stephanie Geyer) 没有充分监测胎心监护 (CTG) 的读数，尽管她已将塞尔女士转移到一个特殊的房间来检查婴儿的心率。
Geyer 女士花了“近 30 分钟的时间”错误地读取了 Searle 女士的心率，而不是她孩子的心率。
验尸官被告知直到盖耶尔女士离开去休息，第二名工作人员纠正了错误，但据 Kereru 女士说，那时已经“太晚了”。
“最终，盖耶尔女士负责照顾塞尔夫人， ”她说
“在护理过程中，有证据表明胎儿存在严重窘迫，但她似乎根本没有意识到这一点，或者直到为时已晚。”
Kereru 女士还发现 Geyer 女士“没有表达她的担忧”，也没有充分跟进她对婴儿心率需求的担忧。一名资深医生。
当医生得知婴儿心率异常时，决定迅速分娩。
然而，当时现场唯一的医生是由于缺乏经验，无法执行所需的复杂程序。
随后聘请了一名值班顾问进行手术，但当她到达医院时，Searle 女士已经开始分娩了。
据 Kereru 女士称，已尽力使婴儿苏醒，但仍不足以扭转所造成的伤害。
< p>验尸官的结论是，如果早点发现这些错误，工作人员就会有“足够的时间”来阻止死亡。“有机会升级护理，”她说。
“这是一个升级护理的机会。” p>
“菩提在足够的时间内分娩，避免了因产时缺氧而死亡。
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