法院发现，通过早期干预，可以避免分娩时心跳异常的新生儿死亡。
周五，南澳大利亚验尸官 Naomi Kereru 公布了她的调查结果。对 Bodhi Leo Searle 的审讯，Bodhi Leo Searle 于 2021 年 8 月在阿德莱德南部的弗林德斯医疗中心出生后第二天去世。
在分娩过程中，医院工作人员意识到他们错误地监测了 Bodhi 母亲的心率孩子的情况很快就显示他处于胎儿窘迫状态。
男孩的死因被列为产时窒息（男孩大脑缺乏血液或氧气）所致的缺氧缺血性脑病。
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然而，对事件进行的验尸调查发现，如果在分娩时尽早发现异常情况，就有可能挽救孩子的生命。
2021 年 8 月 29 日傍晚， Bodhi 的母亲戴安娜·塞尔 (Diana Searle) 开始自然分娩她的第一个孩子，她的伴侣立即将她带到弗林德斯医疗中心。
塞尔夫人分配的助产士身体不适，当天晚上另一位助产士接替了她的位置，还有一名助产士学生，她是“Searle 夫人产前旅程的一部分”。
整个晚上，她的分娩“进展正常，有令人放心的迹象”，直到晚上 11 点 26 分，助产士第一次发现有些不对劲。 18 分钟后，即晚上 11 点 44 分，Searle 女士被带到另一间内科病房进行 CTG 监测。
然而，上午 12 点 18 分，另一位助产士注意到“物理CTG痕迹只记录了母体痕迹，并采取了补救措施。”
“对胎儿心率进行了修正，当时胎儿心率已严重异常。”
< p>法院认为“在这段时间内没有发现胎儿心率异常，也没有任何其他工作人员提出担忧。”Bodhi 出生于凌晨 12 点 58 分，但“临床上呈蓝色和苍白” ，”并且需要 18 分钟的复苏才能呼吸他的第一口空气。
Kereru 女士发现男孩出生后的复苏努力是适当和及时的，“但不幸的是不足以扭转产时的损伤已经完成了。”
Bodhi 于 2021 年 8 月 31 日下午 1 点 18 分平静地去世。
“（助产士）连接 CTG 并可靠监测胎儿心率Kereru 女士发现，“在晚上 11 点 30 分之后的这段时间里，我发现人们对追踪有足够的担忧，因此需要提前交付。”
“如果这种情况发生在晚上 11 点 56 分到 12 点 06 点之间上午或此后不久，我发现根据各种可能性，菩提的死是可以避免的。 “
她承认 SAHLN 已经“广泛”调查了男孩的死亡，但建议该州所有医院采取新政策，以防止初级工作人员在没有高级登记员在场的情况下处理医疗紧急情况。< /p>
“（我建议）所有南澳大利亚医院都考虑实施一项由部门负责人执行的政策，以确保现场最高级的登记员拥有适当的资格，可以独立进行复杂的分娩，除非有现场顾问随时可用。”
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