一份报告显示，一名十几岁的男孩一生大部分时间都在寄养家庭度过，在结束自己的生命之前被辗转到 18 个不同的家庭。
13 岁的詹恩·奇尔科特 (Zhane Chilcott) 于 2016 年死于州验尸官大卫·惠特尔 (David Whittle) 说，他多次被负责照顾他的人拒之门外。
Zayne 的一个寄养家庭后来因在照顾他期间涉嫌殴打而受到刑事指控。
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然而，这些指控在 Zhane 去世后不久就被撤销了。
Whittle 先生说，在他与其他本可以处理过去创伤的人一起接受治疗之前，他错失了早期干预的机会。< /p>
这些创伤与连续如此多的安置以及解决 Zayne 的精神问题的其他机会有关。
“对那些错失的机会的分析并不能肯定地得出 Zane 的结论死因是可以预防的，”验尸官说。
“但是，我确实发现，在 Zhane 的案例中错失了许多降低自杀死亡几率的机会。
< p>“所有这些失败的累积效应是增加了他自杀的风险。”“如果没有发生这些失败，只能说詹恩自杀的风险一定会降低.
第一次向当局报告他与亲生家庭的福利时，赞恩只有三个月大，六个月后被带走。
后来，他和一个孩子一起度过了六年阿德莱德家庭，这一安排在身体和性侵犯报告后终止。
后来在该州中北部的寄养安置使 Zayne 终于茁壮成长，但由于当局拒绝提供额外的寄养而终止
在此之后，Zayne 被安置在一个住宿设施中，费用比他的照顾者要求的要高。
Whittle 先生的调查结果建议开始对 SA 国家护理中的儿童进行登记这将记录所有自残事件或威胁。
他还表示，应该审查寄养家庭的付款，以增加愿意收养孩子的人数。
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