一项调查发现，一名南澳大利亚少年在结束自己的生命之前曾在 18 个寄养和寄宿家庭之间转来转去，但负责照顾他的人多次未能成功。
但州验尸官 David Whittle 并未裁定这名 13 岁少年的死亡是可以避免的。
他说，与 2016 年 Zhane Chilcott 之死相关的情况是复杂的多因素的，因此男孩的死亡是否可以避免的问题很复杂。
Whittle 先生说，在 Zhane 的案例中，他错过了在他接受治疗之前进行早期干预的机会，错过了处理与多次安置相关的创伤的机会，以及在他临终前的那段时间，多次错失解决他的精神问题的机会。
'对这些错失的机会的分析并不能肯定地得出 Zhane 的自杀死亡是可以预防的结论，”验尸官在周四的调查结果中说。
i.dailymail.co.uk/1s/2023/04/06/08/69539255-11944905-State_Coroner_David_Whittlee_said_among_the_failures_in_Zhane_Ch-a-8_1680764779796.jpg" height="761" width="634" alt="州验尸官 David Whittlee 说Zhane Chilcott 案的失败是在他接受治疗之前错过了早期干预的机会" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" />州验尸官 David Whittlee 说在 Zhane Chilcott 的案例中，失败的原因之一是在他接受治疗之前错过了早期干预的机会
src="/uploads/allimg/230407/00291633b-0.jpg" height="381" width="634" alt=" Whittle 先生（如图）说：“然而，我确实发现，在 Zhane 的案例中错失了许多降低自杀死亡几率的机会” 100%" />'然而，我确实发现，在 Zhane 的案例中错失了许多降低自杀死亡几率的机会，'Whittle 先生（如图）说
在调查开始时，律师协助 Sally Giles 的人说，Zhane（如图）从大约 12 个月大起就一直在某种类型的国家护理或寄养家庭
'我确实发现，但是, Zhane 的案例中错失了许多降低自杀死亡几率的机会。
'所有这些失败的累积效应是增加
'如果没有发生这些失败，只能说 Zhane 自杀的风险一定会降低。'
在调查开始时，协助 Sally Giles 的律师说，这名少年从大约 12 个月大起就一直在某种类型的国家护理或寄养家庭中.
她说，他短暂的一生的特点是严重的安置不稳定，导致与照顾他的成年人建立有意义和安全的关系的机会微乎其微。
p>Giles 女士说，Zhane 在看护和学校期间也遭受了无数的行为问题，这些问题是由严重的创伤和在他生命中的关键时刻缺乏帮助引发的.
在一个阶段，他被安置在 SA 中北部的一位经验丰富的寄养人那里，据说他在那里蓬勃发展，开始定期上学并且
但当护理人员表示如果不增加资金他就无法继续照顾这个男孩时，当局拒绝了
相反，Zhane 在三个月的时间内被安置在一个住宅设施中，费用比看护者要求的费用高全年。
在一个阶段，Zhane（如图）是被安置在南澳中北部一位经验丰富的寄养家庭，据说他在那里事业有成，开始定期上学，并被提名担任领导职务
Whittle 先生推荐被照顾的孩子至少每 12 个月以有意义的方式与亲生家庭成员接触一次（如图，Zhane Chilcott 的妹妹 Tanisha、继妹 Sarah Thompson、父亲、Keith Chilcott-Singpoo 和兄弟 Graham 和 Leigh Stieer 在早些时候的调查听证会上
Zhane（如图）在护理和治疗中也遭受了无数的行为问题学校，调查听取了
在他的调查结果中，Whittle 先生建议为国家照顾的儿童建立一个风险登记册，记录所有威胁或自我攻击事件-harm。
他还呼吁审查支付给家庭寄养者的费用，以增加愿意收养儿童的人数和建议接受照料的儿童至少每 12 个月以有意义的方式考虑一次与亲生家庭成员的接触。
关于土著儿童，Whittle 先生建议在每个寄养家庭或护理安置之前，指定一个与每个孩子都有文化联系的公认的土著和托雷斯海峡岛民组织并进行咨询。
Lifeline 13 11 14
儿童帮助热线 1800 55 1800 [适用于 5 至 25 岁的人]
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