澳洲吉普斯兰养老院居民在人行道上死亡引发了全国登记的呼声

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一名原住民男子在疑似跌倒后死于维多利亚州东部疗养院外的人行道上，他的家人正在恳求有关他生命最后时刻的答案。

警告：原住民和托雷斯海峡岛民读者请注意，本文包含死者的图片和姓名。

70 岁的丹尼斯·米勒被发现于5 月，在吉普斯兰 Moe 的皇家共济会老年护理机构，他的房间外有一滩血和呕吐物，面部有伤口。

维多利亚时代的验尸官正在调查这些死亡事件2020 年 7 月至 2021 年 11 月期间在同一家疗养院死亡的另外三名前居民，联邦监管机构老年护理质量和安全专员也在调查该设施。

但它是 Miller 先生的死引发了对澳大利亚所有老年护理死亡人数进行全国登记的呼声。

'严重'伤害

2022 年 5 月 15 日上午 8:45，皇家共济会的一名护士Moe 的老年护理机构给 Miller 先生的女儿 Samantha Mowatt 打了电话，并留下了语音信箱。

在录音信息中，护士告知 Mowatt 女士她父亲去世的消息，并说：“我们发现他死在外面的地上。”

Mowatt 女士到达疗养院时看到的景象深深地震惊了她。

她说她父亲“面部严重受伤”，手臂和腿部受伤。

“当我们从他的房间外面看时，混凝土上有大量血迹，工作人员已经开始尝试把它从混凝土上洗掉，”她说。

“当时我只是对我丈夫说，‘有些地方不对劲’。”

那种感觉并没有离开她，因为她一直在努力寻找 o了解她父亲死亡的真相。

跌倒史

Miller 先生是 Wurundjeri 人，是三个孩子的父亲、13 个孩子的祖父和 9 个孩子的曾祖父，他于去年 4 月搬回皇家共济会。

在他退休后，他担任过汽车机械师、国家车队经理和奶农。

他喜欢模型火车并展示给孙子们看，孙子们都叫他爸爸。

他的女儿说他经常照顾其他患有痴呆症的疗养院居民，或者帮助工作人员布置餐桌。

他经历了一次创伤在他四岁时被安置在孤儿院并在他居住的孤儿院遭受虐待后，他开始了生命。

他还有严重的健康问题，包括心脏衰弱肌肉，前列腺癌，以及酗酒史导致的慢性肝功能衰竭。

Miller 先生有跌倒史，这是他搬进院所老年护理的原因之一。

在他去世前的 13 个月里，他的病程记录（由工作人员作为合法记录写入）显示他跌倒了 8 次。

1 月，米勒先生去世后在他的房间里摔倒并撞到了头，一位物理治疗师建议改变他的护理，因为“他容易摔倒并且容易骨折”。

为居民拍摄的照片

Miller 先生的死对他的家人来说另一个令人痛苦的部分是发现皇家共济会的工作人员在他面朝下躺着时拍下了他的照片他自己的血液和呕吐物中的混凝土。

在其中一个场景中，Miller 先生盖着一条毯子，他仍然脸朝下躺在混凝土上。

“我不能想象一下为什么你会想要在那种情况下拍摄一个人的照片，”Mowatt 女士说。

“为什么他没有得到照顾？”

皇家共济会于 2022 年 9 月致莫瓦特女士的一封信承认并为“向您和家人提供米勒先生的照片”表示歉意。

“这信中说，这不应该发生。例如，由验尸官或 WorkSafe 进行进一步调查。”

关于护理的问题

家人还质疑 Miller 先生在去世前的几个小时内是否得到了充分的照顾。

< p class="_39n3n">工作人员在他去世前一天写的唯一文件记录是在上午 11 点 43 分，记录了上午 9 点服用的药物。

但是，写了四个进度记录在他死后的几个小时内，从上午 8 点 52 分到上午 10 点 54 分，记录了他死前 12 小时内与米勒先生的互动。

这包括给他服用两剂羟考酮，晚上 9 点 30 分和晚上 11 点服用阿片类止痛药。

工作人员在笔记中观察到 Miller 先生一直在喝酒并且“看起来喝醉了”。

< p class="_39n3n">“在此基础上再服用大量药物会使人有跌倒的风险，”Mowatt 女士说。

Therapeutic Goods当局建议羟考酮不应与 alco 一起服用hol.

米勒先生去世前一小时，一名夜班护士在早上 7 点 03 分报告说他“一夜舒适安全”，但记录中包含“删除原因：不正确”的注释详细信息”。

5 月 15 日早上 8 点 05 分，当米勒先生被发现躺在混凝土上时，工作人员写道，他们在地板上观察到“少量血液和呕吐物”。< /p>

但不愿透露姓名的消息人士告诉 ABC，护士们在 25 分钟前收到了呼叫辅助按钮的提醒，一名下班的护士被要求返回。< /p>

下班护士检查了 Miller 先生是否有生命迹象，并要求叫救护车。

Miller 先生脉搏微弱, 但在呼叫救护车时于上午 8:15 死亡。

呼吁老年护理死亡报告

来自拉筹伯大学的 Joseph Ibrahim 教授该市的澳大利亚循证老年护理中心表示，应该对老年护理院的所有死亡人数进行透明登记。

这是他在向皇家委员会提交的关于Aged Care，去年提交了最终报告。

他汇编了全国各地州验尸官调查的所有老年护理死亡案例，以教育该部门的工作人员。

在这三个截至今年 9 月 30 日的几个月内，老年护理质量和安全专员收到了 232 起疗养院“意外死亡”的报告。

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但 Ibrahim 教授估计每年有 50,000 至 60,000 人死于老年护理，并表示“意外死亡”的定义低于这个方案从未被正确定义。

“老年护理中的每一例死亡都应该在一个可以分析的中心位置进行登记……这样我们就能够不断改进这个系统，”他说。

验尸官调查混乱

莫瓦特女士说对于她父亲的死亡是否已报告给维多利亚验尸官，也存在混淆。

根据立法，死亡应报告给正在看管的州验尸官，意外的，不自然的，暴力，事故或伤害的结果，或涉及精神健康患者。

当 Miller 先生的医生 Robert Birks 在 Miller 先生的签名上签名时死亡证明书上，他将“心脏骤停”列为他的死因，这是不可报告的。

但根据死亡证明书，Birks 博士没有看到 Miller 先生的遗体。

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“如果我完成了患者的死亡证明，那么我将详细了解死亡的相关情况，”Birks 博士告诉澳大利亚广播公司。

Birks 博士说他不认为他“在法律上被允许直接回答有关 [Miller 先生] 案件的问题”，并且 ABC 并没有推断 Birks 博士的行为不当。

7 月，当 Mowatt 女士得知她父亲的死不会被调查时，她写信给维多利亚州验尸官办公室，并向老年护理质量和安全委员会投诉。

维州法医学研究所副所长戴维·兰森 (David Ranson) 表示：“社区有权了解发生了什么，以便采取预防措施来阻止类似的死亡事件发生。”说。

皇家共济会 Moe 居民的其他冠状调查：

John Bright – 死亡2020 年 12 月 2 日 Elsie Gibbons – 2020 年 7 月 27 日去世 Betty Clinch – 2021 年 10 月 11 日去世

维多利亚州验尸官办公室的一位女发言人表示，“目前正在审查现有证据以确定死亡是否应报告”以及是否应启动调查。

皇家共济会首席执行官约翰福格蒂在一份声明中说，老年护理质量和安全委员会和维多利亚验尸官正在调查 Miller 先生的死因，它将予以合作。

“在 Miller 先生死因时值班的工作人员按照适当的程序通知了到场的警察，并且警察决定转介死因裁判官，”Fogarty 先生说。

“这不会是在这些调查完成之前进一步发表评论是合适的。”

但米勒先生的家人正面临没有他的圣诞节，并希望当局采取行动查明他是如何以及为什么死亡的。

< p class="_39n3n">“目前，还没有关闭，”Mowatt 女士说。

“他不在这里，我们不明白为什么。”

米勒先生的时间轴死亡

5 月 14 日晚上 9:30：给予羟考酮药物治疗，护士记录“居民似乎喝醉了”（笔记写于第二天上午 10 点 40 分）。

5 月 14 日，晚上 11 点：第二剂羟考酮，护士指出 Miller 先生似乎受到酒精影响，“明显困倦但能够独立行动并说出完整流畅的句子”（笔记写于第二天上午 8 点 52 分）。

5 月 15 日上午 7:03：护士写下“居民按照护理计划过夜”和“过夜时显得舒适和安全”，然后在该条目的末尾有“删除原因：不正确的细节”。

5 月 15 日，上午 8 点 05 分：护士在进度记录中写道，“工作人员发现住在他门房附近的院子外面”，“地板上有少量血液和呕吐物”，但说发现了微弱的脉搏。

< p class="_39n3n">5 月 15 日上午 8:15：护士称 Miller 先生去世，救护车叫来。

5 月 15 日上午 8:30：据护士称，救护人员到达笔记。

5 月 15 日上午 8:45：家人打电话告知 Miller 先生的死讯，维多利亚警方证实接到了电话。

5 月15 日上午 9 点 20 分：家人抵达 Moe 设施看望米勒先生。

5 月 15 日上午 9 点 30 分：警察到场。

5 月 15 日，下午 1:30：Royal Freemason 的护理经理通过电子邮件向 Miller 先生的全科医生发送电子邮件，通知他死亡。

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