澳洲医院事故:新南威尔士州医院和医疗中心的辐射事故激增

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新南威尔士州医院和医学诊断成像中心的辐射事故激增,因为该州的设备故障率和人为错误率出现危险上升。

在一个事件中,该事件已提交给医疗保健监管机构,一名癌症患者的放射治疗失败,导致他们的健康组织接受了四次辐射而不是他们的肿瘤。

在过去的财政年度,全州发生了 263 起事故,平均根据 NSW EPA 辐射咨询委员会的年度报告,每周五次。

新南威尔士州医院和影像中心的辐射事故激增。图片来源:Nic Walker

“这一总数比上一年报告的事故总数 (209) 增加了 26%,并重申了强劲的一年- 报告呈逐年上升趋势,”上周发布的这份报告说。

“人为错误是主要的错误事故报告的原因,其中大部分是由于未能遵循程序和协议或对患者信息的错误解释,”报告指出。

报告指出,与前几年相比,设备故障也“大幅增加”。

该委员会要求“进一步细分设备故障,以确定同一品牌的设备是否在不同地点出现相同的错误”。

该委员会还建议 EPA 提高加价与新南威尔士州卫生当局就可预防的事故进行讨论,并强调医学成像程序的适当顺序。

在周日回答问题时,EPA 发言人将事故的增加归因于报告的增加。

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“新南威尔士州环保署最近开展了一场教育医疗保健行业的宣传活动关于强制性辐射事故报告要求,因此,有 h随着报告的增加,”她说。

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“EPA 将继续与医疗保健部门合作,以确保最佳实践措施到位。”

女发言人指出EPA 正在或已完成报告的所有建议。

“EPA 正在调查设备和软件故障报告,并正在联系制造商。”

事故中,有 172 起涉及暴露于超过 1 毫西弗的辐射中。

根据澳大利亚辐射防护和核安全局的数据,澳大利亚人平均每年从自然来源暴露于约 1.7 毫西弗的辐射中。

众所周知,高剂量的电离辐射(100 毫西弗或更多)会导致癌症。关于较低剂量是否会对健康造成影响,科学上仍存在持续的不确定性。

事故分为三类:医学成像程序,如 X 射线和 CT 扫描,医院肿瘤病房的放射治疗和核医学程序,如作为 PET 扫描。

报告的涉及放射肿瘤学的事故数量急剧上升,从 2017-18 年的 3 起跃升至上个财政年度的 57 起。

设备上个财政年度,故障占所有事故的 30%,高于上一个财政年度的 20%。

第二个最常见的原因是工作人员没有正确解释或阅读患者的文书工作,有 49 人受到影响。

'EPA 正在调查有关设备和软件故障的报告,并正在联系制造商。'

EPA 女发言人

委员会必须向卫生保健投诉委员会 (HCCC) 报告可能导致患者产生“严重健康相关影响”的事故进一步调查。

它报告了上个财政年度的一起事件,其中一名姑息性癌症患者的健康组织接受了放射治疗,而不是他们的肿瘤。患者的五次剂量中有四次失败。

“这导致患者的正常组织接受了 16 戈瑞[电离辐射单位],而不是肿瘤靶点,”报告说。

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“在撰写这份报告时,EPA 正在等待 HCCC 的回应。”

NSW Health 的一位发言人指出,该报告涵盖了公立和私立医院以及私立医疗机构

“考虑到在公共和私人设施中执行的程序数量,这些事件很少见,但重要的是要通过适当的渠道(包括辐射咨询委员会)审查任何事件,”

环境部长 James Griffin 的发言人表示,他很高兴看到放射肿瘤学工作者向监管机构提交的报告越来越多。

“他希望 NSW EPA 成为强大的监管机构,并了解它将继续调查设备故障等事件, ”女发言人说。

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