新西兰护士给老人错用超最大剂量5倍吗啡 致老人死亡


在新西兰


   New Plymouth一名护士因为疏忽,给一名养老院老人服用了相当于最高处方剂量五倍的吗啡,导致老人死亡。最近,这名护士被要求向死者家人道歉。

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网页截图

卫生与残障事务副专员Rose Wall周一(3月15日)发布了该事件的调查报告,事件发生地为Molly Ryan退休村。

报告称,死者去世前80多岁,患有多种疾病。为了缓解持续增加的病痛,医生给他开了吗啡。

“事发当天早上,一名注册护士和两名护工在值班。”报告中称,“在值班期间,当班护士被告知这名男子似乎很痛苦。她取了2.5毫升皮下注射吗啡溶液,却没有检查处方的给药途径或计算剂量。”

“(该护士)给患者使用的溶液含有25mg吗啡,超过了规定的最大给药量的五倍。该护士在清晨通过口服给药,让老人服下,下午发现这名老人反应迟钝,当晚死亡。”

Rose Wall专员称,这家养老院没有向这名老人提供合格/熟练和/或经验丰富的医疗服务人员,而且管理体系存在漏洞,无法确保所有的员工都遵守《药物管理政策》。

Wall同时指出,当时值班的护士违反了《健康与残障服务消费者权益法》(《守则》),在未核实处方给药途径或计算剂量的情况下就给患者服药。

她给这家养老院提出了一系列建议,确保类似事件不再发生,并建议涉事的两名护士向该老年男子的家人道歉。

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