在新西兰
2015年,Whanganui一名女子因脚部伤口严重感染,术后出现并发症死亡。最新调查结果显示,这名女子在治疗过程中,脚部伤口的病情都被护士忽略。这是导致她死亡的直接原因。
Whanganui地区卫生局处理不当最终导致这名老年女性死亡负责调查的Health and Disability专员Anthony Hill最近发布了调查结果。他批评Whanganui地区卫生局以及涉事的两名护士,称他们在护理过程中存在失误,导致这名女病人的伤口感染、病情恶化。同时他呼吁卫生当局向这名女性的家属道歉,并对护士进行系统化的疼痛评估培训。
据悉,这名女子最开始因为右脚受伤,被家庭医生转到医院进一步治疗。但接诊的外科医生没有看懂手写的转诊通知,将她退回到家庭医生。
随后,这名家庭医生将她转诊给一名足病医生进行紧急评估。这名足病医生安排护士照顾伤口,并将该女患者转诊至医院,后者的医疗顾问将该病例评估为“半紧急状态”。
地区卫生局医院的护士要求一名临床护理专家检查伤口,并将该女子送往医院进行紧急血管评估。由于不知道以前的两次转诊,一位医疗顾问再次将此案评估为“半紧急”。
但紧接着问题出现了:护士没有跟进转诊。她们一直到女患者的家中查看,也注意到她的疼痛在增加、脚部肿胀,但没有采取进一步举措。
希尔批评称,这些护士应该做好疼痛评估和记录,并随着病情发展寻求紧急护理。
当这名女患者再次预约医生时,她已经出现了严重的肢体局部缺血,阻塞了动脉和流向四肢的血液。医生发现状况紧急,将她转诊到另一个地区卫生局,医生试图挽救她的腿但没成功,她的右腿膝盖以下被截肢。
但厄运并未就此结束。术后,这名女子又出现了严重的并发症,最终死亡。
Hill说,地区卫生局应该明确负责评估转诊的工作人员了解病人病史。他认为,地区卫生局的护理服务欠佳,护士不论是单独还是作为一个团队,都未能客观地评估这位女士的痛苦,并且未对她病情的恶化以及疼痛作出反应。
事发后,一名涉事护士已经辞职,另一名护士正在等待处置。Hill的处置意见已经提交给新西兰护理委员会。
另外他发现,最开始接诊的那名家庭医生手写的笔记也不符合行业标准。