在新西兰
今年初，奥克兰南区一牙医诊所因软管接错导致血液交叉感染，共影响儿童2500多名。近日，针对这起事件的最新报告对外公布。
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本周，一份由独立技术调查员Mike Schulze组织的事件报告正式公布，报告发现，2016年7月，该诊所安装了临时抽吸装置后，遗留了一根多余的管子。
今年1月，一名“没有技术背景”工作人员将这根没用的软管连接到了设备的其他部分，而软管的另一端是连接废水容器的。
“这就意味着，废水会被吸入空气压缩机，然后进入诊治使用的空气供应系统当中，”报告称。
Schulze说，这是一个“技术”错误，“那个人可能还以为自己修复了一个不知名的故障呢，因为发现诊所里面有一根多余的管子……”他说，“但是尽管对诊所进行了彻查，仍然无法确认这名工作人员到底是谁。”
诊所工作人员在今年1月23日注意到空气供应系统中有水出现后，上报了可能发生污染的情况。
“随后，一名技术人员来到诊所，发现了问题，”报告称，“他们马上隔离了压缩机和空气供应系统，诊所工作人员被要求暂停使用所有牙医设备。”
“之后的处置是恰当的，马上通知并跟踪了可能受到影响的患儿和家长，随后对问题展开调查，”Schulze说。
该报告认为，主要是诊所惯用的对于故障处置的方法导致了这一事故，因为该诊所地处郊区位置，工作人员在发现故障后总是会尝试自己解决，而不是致电技术服务人员。
报告还发现，运营这个诊所的奥克兰地区牙医服务（ARDS）对诊所的质量保证流程不够健全，特别是缺乏对工作人员的培训，包括简单的故障排查和设备维护等。
“在进行走访时，诊所里并不是每个工作人员都能准确识别牙医设备，并说出其功能的，”报告建议，ARDS应该对故障管理程序进行改进，制定支持和培训方案等。
据悉，该诊所已于6月2日重新开业，并于6月6日开始再次接诊。
ARDS部门主管Dr Meia Schmidt-Uili表示，她对之前所造成的影响感到“非常抱歉”，“我们向大家保证，诊所再次开放后，一定会确保百分百的安全。”
Schmidt-Uili表示，事件发生后，ARDS对奥克兰其他82家牙医诊所也进行了检查，确认这是一起孤立事件，“Pukekohe诊所在这次事故中接受了教训，已经经过了工程专家的重新审核检查，确认可以重新开业。”
截至今年6月，受到该事件影响的2139名儿童家庭已经接受了血液传播疾病筛查，大约有400个家庭拒绝了筛查，还有一个家庭至今没有取得联系。
Counties Manukau Health副首席医疗官Dr David Hughes表示，目前的检测结果显示，没有孩子因此次感染事件患病。