一名因婴儿死亡而悲痛欲绝的教师在 NHS 心理健康服务失败后七个月后结束了自己的生命。
2022 年 3 月，32 岁的凯丝·布雷斯 (Kath Brace) 和她的未婚夫丹·贝瑞 (Dan Berry) 的儿子奥蒂斯 (Otis) 在出生仅一天后因并发症去世，他们伤心欲绝。
家人表示，悲剧发生后，布雷斯小姐的心理健康状况开始严重恶化。
她被送进了一家精神健康医院，但尽管服用了药物在无人陪同休假期间服药过量，2022 年 10 月 9 日再次被允许在无人监管的情况下外出。
九小时后，她的兄弟在一片树林中发现了她的尸体距离赫里福德的石弓单位不远。
她的家人表示，他们曾多次尝试对布雷斯小姐的护理和风险评估表示担忧，但觉得他们没有听过。
2022 年 3 月，32 岁的凯丝·布雷斯 (Kath Brace)（右）和她的未婚夫丹·贝里 (Dan Berry)（左）心碎不已，因为他们的儿子奥蒂斯 (Otis) 在出生仅一天后就因并发症去世了
家庭成员表示，悲剧发生后，布雷斯小姐（如图）的心理健康状况开始严重恶化
一项调查陪审团得出结论，NHS 的失误是导致布雷斯小姐死亡的“促成因素”。她的家人现在正在开展活动，以改善产妇丧亲之痛护理和心理健康支持。
她的母亲安吉·布雷斯 (Angie Brace) 说：“凯丝不再是我们以前那个乐观向上的人了。”对于真正与心理健康问题作斗争的人来说，所有人都知道。
“每次她入院时，我们都希望她能得到所需的护理和支持，并且期待已久的护理计划，但从未兑现，以帮助她康复。
“每次当凯丝住院时，我们都试图向医院信托基金提出任何疑虑。无论是被拘留还是在家，我们都觉得自己没有真正被倾听。”
布雷斯女士说，家人试图提出担忧，尤其是关于她女儿潜逃的担忧之前在无人陪同的情况下休假，但感觉“被拒之门外，没有参与为她提供所需帮助的过程。”
“凯丝的一位负责任的临床医生崩溃了，”她说。
“几乎不可能找到词语来描述去年左右发生的事情以及即将达成的协议”
布雷斯小姐和贝瑞先生于 2010 年相识，当他们发现自己在秋天怀孕时，他们非常高兴2021 年。
但是，在森林学校工作的布雷斯小姐于 2022 年 3 月 33 周时早产，她的儿子奥蒂斯于以下时间死亡
她的母亲说：“她的生活很美好。她和未婚夫买了一套房子，他们正在装修，并计划结婚。当凯丝发现她怀上了奥蒂斯时，她感到非常幸运，她和丹带着如此多的希望和兴奋面对未来。
'然而，可悲的是当奥蒂斯不幸去世后，一切都改变了。”
布雷斯小姐作为非正式自愿病人在医院待了近四个星期。
6 月 17 日，她因服药过量而被根据《精神健康法》在 Mortimer 病房拘留 10 天。
然而，获释后，她继续与心理健康作斗争。
布雷斯小姐因进一步吸毒过量而于 9 月 15 日第二次被拘留.
9 月 24 日，在单位莫蒂默·沃德 (Mortimer Ward) 准许她无人陪同休假后，布雷斯小姐服药过量。她回到医院，并于 10 月 6 日获准休假，当时贝里先生非常担心他的情况未婚妻的条件是他将她送回病房。
但 10 月 9 日，她再次获准无人陪同休假，她告诉工作人员她计划前往赫里福德。买杯咖啡，会及时回来迎接她母亲的探访。
但是，布雷斯小姐没有回来，在她的尸体被发现之前，警方接到了报警电话当天晚些时候。
负责运营 Stonebow 部门的赫里福德和伍斯特郡健康与护理 NHS 信托基金 (Hereford and Worcestershire Health and Care NHS Trust) 发布了一份根本原因分析报告，发现了他们风险评估的各个方面以及Brace 小姐的护理中未应用管理政策。
在森林学校工作的布雷斯小姐（如图）于 2022 年 3 月在 33 周时出现早产，她的儿子奥蒂斯于第二天去世
该报告补充说，该信托基金的部分缺勤指导也没有得到充分应用，她的亲人持有的“重大风险相关信息”也没有记录在案。
调查陪审团发现，当布雷斯小姐获准离开单位时，她的风险评估存在缺陷，并且信托基金与她家人的沟通“本来可以更好”。
上周，陪审团返回了一份叙述性结论，认可了信托基金会自己的报告的调查结果，该报告得出的结论是，失误是导致布雷斯小姐死亡的促成因素。
布雷斯夫人在描述她的女儿时说：“凯丝从内到外都是一个美丽、充满爱心和关怀的人。
'她最开心的时候就是帮助别人，她愿意做任何事情来看到你的微笑。凯丝对生活的热爱具有感染力。
她补充道：“凯丝可以付出很多，她不再和我们在一起，这让我们心碎。”我们一家人将永远心碎。没有她，世界会变得更加黑暗。
“我们会尽一切努力让凯丝回到我们的生活中，但我们知道这是不可能的。< /p>
“我们现在所能希望的是，通过大声疾呼，我们可以改善对他人的照顾。
“我们不希望其他人每天继续遭受伤害和痛苦。”
布雷斯小姐的家人得到了慈善机构 INQUEST 和婴儿丢失和丧亲慈善机构 Sands。
艾米·布拉克菲尔德 (Aimee Brackfield) 是代表布雷斯小姐家人的欧文·米切尔 (Irwin Mitchell) 律师事务所的专业公法和人权律师。听证会：“这是一个真正的悲惨案件，让凯丝的家人感到悲痛欲绝。
”在过去的 18 个月里，他们提出了许多问题，这是可以理解的以及对凯丝接受的护理和导致她死亡的事件的担忧。
“虽然没有什么可以弥补他们的损失，但我们很高兴我们至少能够为他们提供应有的答案。
'然而，调查和医院信托基金自己的报告已经发现了凯思的令人担忧的问题关心。吸取教训以改善他人的患者安全至关重要。”
赫里福德郡和伍斯特郡健康与护理 NHS 信托基金发言人表示：“我们向您表示最深切的哀悼”致凯丝的家人和亲人。
“我们完全接受调查结果，并进行了全面审查，以查明发生了什么以及是否我们可以做出改变，以防止将来发生死亡。”
如需保密支持，请致电 Samaritans 116 123、访问 samaritans.org 或访问 https:// www.thecalmzone.net/get-support。
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