一名 16 小时大的新生儿因大脑缺氧而死亡，原因是产科工作人员过度疲劳，错过了进行干预以挽救他生命的机会。
昨天，验尸官强调了贾尔斯·库珀-霍尔 (Giles Cooper-Hall) 于 2021 年 10 月在普利茅斯德里福德医院去世时错失的几次挽救生命的机会。
医疗安全调查处 (HSIB) 的正式调查和报告揭示了缺乏经验和过度紧张的工作人员如何未能进行适当的检查。
HSIB 表示，他们也未能意识到存在紧急情况并及时向资深医生寻求帮助。
HSIB 报告表明 Giles 的死亡可能是由于如果工作人员知道他母亲分娩的护理计划，就可以避免。
贾尔斯·库珀-霍尔 (Giles Cooper-Hall) 与他的母亲一起在普利茅斯接生的普利茅斯医院工作人员未能寻求帮助后去世，年仅 16 小时。
发现，如果德里福德医院的工作人员了解露丝的护理计划，他的死亡本可以避免Cooper-Hall 的劳动
露丝（左）和艾莉森·库珀-霍尔表示，人为错误导致贾尔斯死亡
昨天，助理验尸官路易丝·威尔特郡 (Louise Wiltshire) 告诉普利茅斯调查：“这是一个真正悲惨的案件。
'贾尔斯于 10 月 28 日出生，并于当天晚些时候在德里福德医院不幸去世。对于所有相关人员来说，这是一个非常困难的案件。”
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广告调查得知，这是 Ruth Cooper-Hall 在 37 岁时第一次怀孕，她被认为风险较低。
Wiltshire 女士强调了一些错失的机会贾尔斯是用产钳接生的，必须进行复苏 20 分钟才能听到心跳。
但他无法自行呼吸，血流不止。分娩时因缺氧而造成脑损伤。当天晚些时候，他就去世了。
Cooper-Hall 女士第一次告诉医院工作人员，她在 41 周时，宝宝的胎动没有正常多了。怀孕了。
她出院回家，验尸官说这并无不当。
HSIB 调查发现，工作人员没有进行适当的定期检查，因为该设备据称“繁忙”。
Cooper-Hall 女士首先告诉医院工作人员，当她怀孕 41 周时，她的宝宝没有像平时那样活动
贾尔斯是用产钳接生的，必须进行复苏 20 分钟才能听到心跳
没有尸检对吉尔斯进行了检查，但死因是严重缺氧缺血性脑病，这是一种由大脑缺氧引起的脑损伤
A资深医生建议应持续监测婴儿的心跳，但并未将其传达给工作人员，只是间歇性地检查他的心率。
新工作人员即将上岗值班人员没有检查这位母亲的书面记录，因此她被视为常规病例。
HSIB 还发现工作人员未能测量她的孕肚 - 健康的孕肚婴儿指标 - 但直到露丝·库珀-霍尔 (Ruth Cooper-Hall) 进入医院引产时才注意到其生长速度的下降。
没有进行尸检贾尔斯的死因是严重缺氧缺血性脑病，这是一种因出生前或出生后不久大脑缺氧而引起的脑损伤。
威尔特郡女士表示，即使贾尔斯比他早 14 分钟出生，从概率的角度来看，也不可能对结果产生影响。
她记录了一个叙述性结论。
贾尔斯的父母露丝和艾莉森·库珀-霍尔表示，人为错误导致了他们儿子的死亡。
普利茅斯 NHS 信托大学医院发言人此前表示，报告中的所有安全建议都将得到全面实施。
当时的发言人也向 Cooper-Hall 表达了敬意。
'我们很荣幸有机会参与其中在调查取得进展期间与家人保持公开对话；他们说：“解释我们将如何开发反映 HSIB 调查结果的服务。”
“愿我们再次重申对失去儿子的悲痛表示最诚挚的哀悼” ，贾尔斯。他们所经历的痛苦和困扰是无法估量的。”
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