验尸官发现新南威尔士州一名医生拒绝给一名随后死亡的患者服用抗生素，该医生已被转介给医疗委员会“对其临床行为进行调查”。
75 岁的祖母莫琳·安妮·史密斯 (Maureen Anne Smith) 去世2018 年 4 月 1 日，她在阿米代尔乡村转诊医院接受治疗，原因是“系统性错误”导致她在医院之间的转移延迟，并延迟开始使用抗生素。
Robert Jauncy Hakwa Natukokona 博士已被推荐给新南威尔士州医学委员会验尸官“ ”。
这意味着，副州验尸官 Harriet Grahame 写道，“她的生存前景因她最终没有接受适当的治疗而减少了”史密斯最初因“无法控制的疼痛”而被送进格伦因尼斯地区医院，在格伦因尼斯的临时医疗官员和阿米代尔的骨科登记员进行交谈后，决定转移史密斯进行膝盖穿刺。
正在加载然而，这位两个儿子的母亲 - 验尸官形容她“坚强而独立”，并且当她住在孙辈附近时，一直积极照顾他们 -直到第二天才被转移，这对抗生素的提供产生了“连锁效应”，她随后死亡。
Robert Jauncy Hakwa Natukokona 博士，曾在澳大利亚担任骨科注册医师史密斯去世 15 年前，他是阿米代尔乡村转诊医院的值班骨科专家。他指示 Glen Innes 的医生停止使用抗生素，而是告诉医生如果隔夜发烧就给 Smith 扑热息痛。
验尸官发现这一决定显然会延迟。 ” 在她的转移过程中，影响了她的生存机会。
“为 Maureen 提供的护理标准存在缺陷，包括未能识别认知能力恶化和败血症的其他“软”迹象；在 2018 年 3 月 31 日明确 Maureen 不会被转移的情况下，就疑似脓毒症停止使用抗生素的决定是不恰当的；缺乏适当和及时的观察；以及未能升级交通问题。”验尸官写道。
广告纳图孔科纳在审讯期间提供的证据中告诉法庭，当他检查史密斯的膝盖时，他没有看到肿胀，也没有明显的可引流的关节积液。然而，验尸官表示，祖母膝盖的照片显示出明显的肿胀，即使对于外行来说也是如此。
但验尸官发现他的证据“应该谨慎对待”，并且不接受语言困难，因为他的证据律师提交了材料，解释了他向法庭提供的账目中的差异。
“我仍然担心医生的诚实以及以开放和洞察力参与调查的能力……他的一些解释本质上是难以置信的， ”她写道。
“他不愿意与人合作对站不住脚的立场做出让步，或者承认他的记忆可能因时间的流逝而受到影响。”
因此，验尸官将 Natukonona 转介给新南威尔士州医学委员会。
根据澳大利亚健康从业者监管机构的说法，纳图科科纳仍然在新南威尔士州注册行医。他的登记被列为东奥尔伯里，将于明年到期。
验尸官还批评了两家医院，并建议对 GIDH 的护理记录进行审计，并在新南威尔士州救护车和其他患者运输机构之间加强沟通，并要求各方让主治医生参与转运决策。
她要求实施医学上商定的患者转运时间表，并建议新南威尔士州救护车也审核其超额转移请求。
亨特新英格兰地方卫生区农村和地区卫生执行主任苏珊·海曼 (Susan Heyman) 向史密斯的家人道歉，承认“我们没有为她提供应有的护理标准”。
她说 HNELHD自史密斯去世以来，GIDH 为 GIDH 工作人员提供了关于脓毒症和谵妄的识别和管理的全面培训，并制定了脓毒症关节管理的新指南，现在，如果患者无法转移到其他医疗机构，则在转移到其他医疗机构之前先使用抗生素12 小时内转移。
工作时间外的标本处理方案也已更新，脓毒症血培养现在被视为紧急情况，她说。
新南威尔士州救护车的一位发言人告诉媒体先驱该组织将考虑验尸官的建议。
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