澳大利亚"
一份报告发现，负责从悉尼到墨尔本的致命脱轨事故的火车司机没有得到充分的铁轨变更通知。
澳大利亚运输安全局发现，风险管理流程不善导致瓦兰客运列车脱轨，造成两人死亡、66人受伤。
这起可怕的事故导致领先的动力车翻倒和滑落在停下来之前，它侧向一侧，导致 54 岁的司机约翰·肯尼迪 (John Kennedy) 和 49 岁的火车飞行员萨姆·梅塔尼斯 (Sam Meintanis) 丧生。
沃兰环路于 2020 年 2 月 20 日被手动改道，原因是前往一座小屋本月早些时候发生的火灾导致通常路线上的信号系统瘫痪。
令人担忧的是，这条新的改道轨道需要将速度从通常的 130 公里/小时降低 15 公里/小时，仅在一张纸上传达给火车司机。
ATSB 首席专员安格斯米切尔表示，这位经验丰富的火车司机很可能并不知道这些变化，因为他以 114 公里/小时和 127 公里/小时的速度进入环线。
“在事故发生前的 12 天里，司机ATSB 首席专员安格斯·米切尔 (Angus Mitchell) 在最终报告中表示：“ATSB 曾八次通过 Wallan 运营 XPT 服务，并且在所有情况下，交叉环路均被锁定而无法提供服务。”
“这让我们相信他们可能预计将保持在直道上，通过瓦兰的速度限制为 130 公里/小时。
“但是，没有制定协议来确认驾驶员对修订后指令的理解，也没有要求司机向网络控制人员回读或确认指令。"
调查发现，两列来自墨尔本的V/Line列车发生了翻车事故。当天早些时候，这些司机成功通过了改道环路，但经理还与这些司机进行了额外的口头沟通，以确保他们理解指示。
该报告提出了 37 项调查结果并确定了 15 个安全问题，并推动了更完善的流程和多层方法来传达紧急指令。
它还要求在火车车厢内安装录音设备和摄像头，就像整个航空业一样，以帮助提高洞察力并防止未来的发生
“州和国家层面正在做大量工作，考虑采用机舱摄像头，这方面的工作正在取得进展，”米切尔先生周三告诉记者。< /p>
风险管理流程的崩溃导致了脱轨运输安全调查报告发现，维多利亚州 Wallan 的 XPT 客运列车发生故障。
— ATSB (@atsbgovau) 2023 年 8 月 9 日
铁路、有轨电车和巴士联盟 (RTBU) 国家助理助理报告发布后，谢恩·库默菲尔德 (Shayne Kummerfeld) 部长鼓励对铁路通信进行改革。
“显然，这条通信链破裂了，导致了一场可怕的悲剧，造成两人丧生，”库默菲尔德先生在声明。
“这是沟通的失败、流程的失败和风险管理的失败。
“我们只能希望这一悲惨事件能够激发真正的变革，铁路安全流程，确保类似的事情不再发生。”
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