起初,Rodney Redgen 对从卡车拖车侧面滚下的 10 米钢管没有任何想法。
然后他注意到他的“观察员”Billy-Joh Watts 不再站立
他很快找到了 36 岁的瓦茨先生 - 在重达 700 公斤的管道下面。
“我杀了他。我已经杀了他,”Redgen 先生在布里斯班西北部的工作场寻求帮助时说。
在对 2017 年 5 月 Chinchilla 死亡事件的调查中,Watts 先生站在拖车的后部当他竖起大拇指让 Redgen 先生用前端装载机卸载管道时。
大约 30 秒后,管道掉落,立即杀死了 Watts 先生。
Watts 先生 - 谁曾为 Neil Mansell Group (NMG) 驾驶卡车大约两年 - 在移动到拖车侧面后被压碎,显然是为了加载链条。
验尸官 Donald MacKenzie 说有几个可能的解释当管道从他的卡车上卸下时,Watts 先生违反了“黄金法则”并进入了禁区。
一个是自满,一位同事告诉调查“这是他们的工作以前做过一百次”。
MacKenzie 先生还指出,Watts 先生的一只耳朵聋了,几天前在一场车祸中失去一位密友后,他可能分心了,并且可能很疲倦,他告诉同事他最近连续工作了 26 天。
验尸官说当时还存在一个不适当的禁区和一个本质上不安全的装载机动。
“不可能更喜欢这六种解释中的任何一种都优于另一种。他在调查结果中说,很可能他们每个人都协同工作。
劳资关系办公室 (OIR) 对死亡事件的调查不支持刑事起诉,他指出。
< p>验尸官说,本可以避免死亡的措施包括明确标识的禁区障碍、强制使用双向无线电(而不是手势信号)以及用于卸载的不同机械设备。他说在那里是安全流程中的“漏洞”,包括管道装载缺陷、拖车放置、禁区限制、疲劳管理、心理援助和创伤后员工评估。
验尸官指出,NMG 已正式确定使用禁区以满足行业标准。
2022 年底举行的调查被一名 OIR 调查员告知,已经有标准和指南可以防止类似的死亡。
验尸官建议 OIR 审查其事件管理程序,以便在必要时与其他监管机构共享信息,以防止公共健康和安全风险。
“毫无疑问,运输业可以从这场悲剧中学到很多东西, ” MacKenzie 先生说。
“因此,希望 Billy-Joh Watts 的死能为未来许多年的卡车运输业安全提供一个模板。”
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