SA 病理实验室的夜间“墓地轮班”被取消,以防止疲倦的科学家犯错误,对一名被误诊为肺癌的男子的死亡进行了调查。
Broken Hill 男子 Dennis Charles Jackson 在 2019 年 1 月死于肺炎之前被误诊为肺癌。
一项检查 67 -岁的死者之前曾听说他的活检样本与南澳病理实验室另一名患者的癌组织交叉污染。
杰克逊先生继续进行不必要的手术以去除他的肺的一部分,导致并发症,包括进食、饮水和吞咽困难。
高级顾问病理学家 Sophia Otto,现在是 SA 病理学的临床服务主任,在调查中提供了证据星期五下午。
她说 Jackson 先生的活检样本是连夜处理的,自从他死后,“墓地转移”已经被取消,以防止科学家疲劳和错误。
奥托博士说她“仍然担心”一位研究杰克逊先生样本的未具名科学家很容易在深夜犯错。
“我担心这个人很累,个人的工作流程被打断了,因为当然很少有人上夜班,”奥托博士说。
“我也担心工作人员穿着同样的防护服设备。”
本周早些时候,调查听说在实验室里,在获取和分析活检样本时,只需擦拭而不是“烧掉”使用的镊子就被认为是“令人满意的”。
当时在 SA Pathology 工作的卡罗琳·史密斯 (Caroline Smith) 告诉调查团,听到实验室设备被擦拭后,她感到“惊讶”在测试之间倒下,而不是用本生灯消毒。
史密斯博士说,目前尚不清楚给她的样本是否受到污染,因为样本周围没有活组织。
她说由于缺席,她无法确认浸润性癌细胞是否可以被证实,这将导致第二次活检。
Smith 博士说她在报告的正文中概述了这一点,但她本可以更清楚。
“回想起来,如果我在报告中对其进行限定,我的报告会更好诊断线,”她说。
法庭早些时候听取了皇家阿德莱德医院的医生根据她的报告采取的行动,假设样本显示浸润性癌细胞,导致不必要的手术。
Smith 博士还告诉调查,如果 SA 病理学确实发生交叉污染,一般不会向工作人员发出官方通知。
“我的许多同事都知道 [杰克逊先生的案例我只能说是“走廊谈话”——但没有正式通知每个人污染事件已经发生,”她说。
调查得知 SA 病理学已经实施了更多的检查和平衡以防止交叉污染。
副州验尸官的调查伊恩怀特下周继续。
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