调查一名土著妇女在押死亡的维多利亚时代验尸官已批准对该州的保释制度进行彻底改革，发现现行法律是一场“彻头彻尾的灾难”。
警告：这个故事包含的细节可能会让一些读者感到不安。 Veronica Nelson 的家人已允许使用她的名字和形象。
周一，验尸官 Simon McGregor 公布了他对 Veronica Nelson 死亡的调查结果，她独自死在墨尔本监狱的牢房中2020 年 1 月 2 日，在因入店行窃相关罪行被捕后。
37 岁的 Gunditjmara、Dja Dja Wurrung、Wiradjuri 和 Yorta Yorta 女子在听证会上代表自己出庭她在死前几天被拒绝保释。
验尸官 McGregor 将维罗妮卡死前在监狱中度过的最后几天描述为“悲惨”，她死亡是“可以预防的”。
除了呼吁对保释法进行改革外，验尸官还发现监狱医疗保健承包商 Correct Care Australasia 可能违反了该州的健康和安全规定，因此将其移交给检察官。与 Veronica 的护理相关的安全法案。
“Veronica 受到爱戴并且维罗妮卡受到认识她的人的尊重，但维罗妮卡独自一人在 Dame Phyllis Frost 中心的牢房里，在她生命的最后几个小时里乞求帮助后去世了，”验尸官说。
"第二天早上，她被发现在 Wurundjeri 和 Bunurong 人土地上建造的监狱牢房的地板上。
“Veronica 与在她去世时，她的家庭、社区、文化和国家都是毁灭性的、令人沮丧的情况。”
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去年五个星期以来，验尸官听到了多个维罗妮卡 (Veronica) 死前几天，系统出现故障。
调查听取了维多利亚州严厉的保释法——该法迫使许多被指控犯有轻微非暴力罪行的人清除巨大的障碍，以便获准保释 — 在将 Veronica 送入她丧生的牢房中发挥了重要作用。
维多利亚的保释法在 2017 年 Bourke Street 袭击事件后收紧，当时 James Gargasoulas 杀死了 6 人在保释期间。
验尸官麦格雷戈表示，这些变化是一场“彻头彻尾的灾难”，负面影响“最明显地发生在被监禁的被告身上，通常是短期监禁，以及未经证实的犯罪行为，即使被证实也通常不应被判入狱。”
“我发现《保释法》对原住民具有歧视性影响，导致严重不成比例的还押候审率，其中最严重的影响到所有人土著和/或托雷斯海峡岛民妇女的罪犯，”他说。
去年向验尸官提供证据的司法专家小组一致建议立即改革保释法.
验尸官麦格雷戈表示，他支持“紧急”修改保释法的提议。
安德鲁斯政府期待验尸官的调查结果本月宣布将把女子监狱的医疗保健转移给公共提供者，并表示愿意改革保释法。
维多利亚州政府将“仔细考虑”调查结果
Veronica Nelson 的母亲 Donna Nelson 阿姨在法庭外发表讲话，称她的女儿是一位“善良、关怀和富有同情心”的女性，热爱她的家庭和文化.
她呼吁公众要求改变该州的刑事司法系统.
“我女儿的求助每晚都萦绕在我心头，我无法停止听到她的声音，”她说。
“Veronica 不应该以如此残忍、无情和痛苦的方式死去。
“她的死本不应该发生。
”我要你和我打架，确保没有其他妈妈有由于个人的种族主义和残忍以及破碎的司法系统的种族主义和暴力，埋葬了她的孩子。”
Veronica 20 多年的伴侣 Percy Lovett 叔叔记得她作为一个“善良可爱的女孩”，在监狱里被“当成非人”对待。
“狱警、医生和护士，以及所有负责人忽视了她，让她死去，”他在向法庭宣读的一份声明中说。
“他们残忍且种族主义。他们对她撒谎，嘲笑她，并告诉她在她快死的时候停止寻求帮助。”
维多利亚州总检察长 Jaclyn Symes 说政府正在继续努力刑事司法改革，包括保释改革。
“Veronica Nelson 的死是一场悲剧——仅此而已。我们今天与尼尔森女士的家人和朋友同在，”她说。
“我们感谢验尸官所做的工作，并将仔细考虑他的调查结果和建议。”
< p class="_39n3n">Shadow Attorney-General, Michael O'Brien 表示，反对党将“密切审查这些建议，并建设性地开展任何拟议的立法改革，为所有维多利亚人建立一个更有效、更公平的司法系统，从而提供一个更安全的社区".与此同时，维多利亚时代的绿党呼吁在议会复会后立即进行紧急保释改革，“以减少对原住民的过度监禁和进一步在拘留期间死亡的风险” .
维多利亚警方还表示“需要时间考虑调查结果和建议”。
验尸官强调 Veronica 的“不充分”法律帮助
Coro ner McGregor 强调了 Veronica 与司法系统互动的失败，包括警察对 Veronica 使用手铐、还押表格中的错误以及 Veronica 在墨尔本地方法院的法庭听证会上代表自己被拒绝保释的事实。
警方也没有告知法庭 Veronica 是原住民。
验尸官还批评了依法聘用的大律师 Tass Antos和妇女倡导中心协助维罗妮卡，称他与她的交往“不够充分”。
他说，当 Antos 先生在她出庭前与她会面时，他应该讨论她的个人情况，包括她的原住民身份、她之前的犯罪历史和任何监护权管理问题。
“我很满意 Antos 先生不可能在他与 Veronica 相处的很短时间内完成所有这些任务，”验尸官 McGregor 说。
“未能执行所有这些任务以及与 Veronica 相处的时间非常短，不符合法律从业者的预期标准。”
在调查期间，专家法律证人表示担心维罗妮卡有责任在地方法官面前的文化不安全听证会上披露个人信息，这些信息可能有助于她因入店行窃相关罪行获得保释。
最终，这名37岁的男子被拒绝保释并被还押入狱。
未能将 Veronica 转移到医院导致她死亡
验尸官 McGregor 描述了 Veronica 如何向工作人员寻求帮助，并在她死前在监狱度过的 36 小时内，使用牢房中的对讲机 49 次传达了她不断恶化的症状。
“Veronica 最后一次恳求求助的声音在审讯期间播放时在法庭上回荡，促使我思考听到他们并有能力帮助她的人是如何不急于帮助她，将她送往医院或只是打开她牢房的门来检查她的情况，”他说。
当 Veronica 到达戒备森严的 Dame Phyllis Frost 监狱时，她严重营养不良并开始频繁呕吐。
当时，她正在戒掉海洛因。
验尸官说监狱医生对她进行了治疗或 Sean Runacres 是“不适当的”，并且表现出“严重偏离了医疗实践中预期的合理护理和勤奋标准”。
验尸官说，为 priva 工作的医生承包商 Correct Care Australasia 未能为 Veronica 的持续管理提供计划，即使他“应该这样做”。
“我发现 Veronica 应该被转移到在她被 Dame Phyllis 接待时住院，而惩教和 Correct Care 工作人员此后一直未能将她转移到医院，而这种持续的失败导致了她的死亡，”他说。
在一份声明中，Correct Care Australasia 向 Veronica 的家人表示哀悼，并将她的死描述为“悲剧”。
“我们承认与 Correct 直接相关的死因调查结果Care Australasia 目前正在审查这些调查结果，”它说。
调查之前听说，在一座监狱中，多达 90% 的女性患有某种形式的药物成瘾，那些女性在退缩、呕吐和痛苦时常常被关在牢房里。
< p class="_39n3n">验尸官 McGregor 说，有证据表明 Dame Phyllis 对使用注射毒品的女性“普遍存在耻辱感”。维罗妮卡——通过给她甜心和一双袜子等行为——惩教人员对她的整体对待是“残忍和有辱人格的”。之前进行的调查除非有煽动如果进行全面的冠状调查，官方记录会表明 Veronica 在监狱中的待遇是“适当的”，并且“没有任何迹象表明”她的医疗不符合国家指导方针。
验尸官此前听说严重营养不良、海洛因戒断症状和影响 Veronica 肠道的罕见疾病共同导致了 Veronica 的死亡。
Coroner's k主要建议：
紧急审查《保释法》，以废除任何对土著和/或托雷斯海峡岛民造成不成比例的不利影响的条款 维多利亚警方与适当的土著社区控制组织合作，制定和实施对所有成员进行持续文化意识培训、监控和绩效评估的策略维多利亚地方法院雇用了足够的原住民或托雷斯海峡岛民工作人员担任......在法院内为以下人员提供协助和，必要时，为原住民和托雷斯海峡岛民法庭使用者（包括还押人员）进行宣传
维多利亚州政府修订了监管医疗保健服务的审计和审查制度
< p class="_39n3n">That Correct Care Australasia 与维多利亚州的原住民和托雷斯海峡岛民社区合作，了解如何将文化安全和文化融入其中在向维多利亚州囚犯提供医疗服务时遵循适当的原则维多利亚州惩教署审查了其做法，即在 Dame Phyllis Frost 中心过夜的第二轮值班期间，只有两名狱警有权使用牢房钥匙并解决可能出现的阻碍及时进入牢房以确保囚犯健康、福利和安全的任何障碍。
Veronica Nelson 的最后几天：
2019 年 12 月 30 日：Veronica 被捕、接受讯问并被带到墨尔本拘留中心，在那里她被关押了一夜。
2019 年 12 月 31 日：Veronica 在拒绝保释的听证会上代表自己。当天下午，她被带到 Dame Phyllis Frost 中心。
在接受精神科护士的心理健康评估之前，医生和护士对她进行了医学评估。
< p class="_39n3n">一夜之间，她多次打电话报告痉挛和呕吐并要求喝水。2020 年 1 月 1 日：Veronica 多次打电话报告她的症状。她接受了医生和护士的检查并服用了水溶性电解质，但她仍在呕吐。
她从医疗单位转移到监狱的主要部分。夜幕降临，Veronica 的求救电话升级为尖叫声。
2020 年 1 月 2 日：Veronica 在凌晨 4 点左右发出最后一次求救电话，然后电话停止。 Veronica 的尸体在早上 7:50 被发现。
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