澳洲NHS 信托因婴儿死亡的“系统性失败”被罚款 800,000 英镑

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一名婴儿的母亲在医院工作人员多次失误后死亡.

莎拉·安德鲁斯 (Sarah Andrews) 的第一个孩子温特 (Wynter) 于 2019 年 9 月 15 日因紧急剖腹产后大脑缺氧而在出生 23 分钟后死亡,如果诺丁汉女王医疗中心 (QMC) 的工作人员早点采取行动,调查发现的事情本可以避免。

星期五,诺丁汉大学医院 ( NUH) 运营 QMC 的 NHS Trust 被罚款 800,000 英镑,这是有史以来因产科护理失误而开出的最高罚款,此前该机构于周三在诺丁汉地方法院承认了与 Wynter 和安德鲁斯夫人有关的两项指控,即注册人身份未能以安全的方式提供护理或治疗,导致伤害或损失。

安德鲁斯夫人此前表示,她和她的女儿在“最残酷的”情况下失败了方式”,并在周五的一份声明中补充说:“我们感谢法官,并认识到必须取得微妙的平衡才能强加这笔巨额罚款,我们希望向信托经理发出一个明确的信息,即他们必须高度重视患者的安全。

Wynter Sophia Andrews 于 2019 年 9 月 15 日在诺丁汉女王医疗中心去世

Wynter Sophia Andrews 于 2019 年 9 月 15 日在诺丁汉女王医疗中心去世

“https://i.dailymail.co.uk/1s/2023/01/27/12/67035593-11683715-image-a-10_1674822058737.jpg” height="452" width="634" alt="莎拉和加里安德鲁斯在诺丁汉大学医院后在诺丁汉地方法院外合影al Trust 在他们的孩子 Wynter" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" /> 死后被罚款' 诺丁汉大学医院信托基金在其婴儿温特 (Wynter) 死亡后被罚款后出庭

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'可悲的是,我们并不是唯一因信托失败而受到伤害的家庭。

'我们觉得这句话不仅适用于温特,而且对于在她之前和之后的所有其他婴儿。'

罚款代表信托第二次因产妇护理失败而被起诉,继东肯特医院大学 NHS 基金会信托基金在 2021 年 6 月一名婴儿死亡后被罚款 733,000 英镑之后。

这也是 NUH 信托基金首次受到刑事处罚因任何违法行为而被起诉。

除了将在两年内支付的罚款外,NUH 信托还必须支付 13,668.65 英镑的起诉费用离子成本和 181 英镑的受害者附加费。

代表护理质量委员会 (CQC) 起诉的 Ryan Donoghue 此前告诉法庭,工作人员未能在许多问题上遵循信托自己的指导方针。

Bernard Thorogood 缓和地说,信托承认员工培训是一个问题,但员工短缺,被强调为事件背后的一个关键原因,是一个全国性的问题,现在产妇保健已经得到了充分的资助。

通过判决 - 这本来可以是最大的无限罚款 - 地区法官 Grace Leong 说:“最终,失败和错误的目录使安德鲁斯夫人和她的孩子面临本可以避免的重大伤害风险。

安德鲁斯夫妇在周五的判决后向媒体发表讲话

图为安德鲁斯夫妇在周五判决后向媒体发表讲话

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Andrews 女士在怀孕前 6 天开始出现宫缩和疼痛9 月 14 日进入皇后医疗中心的产科病房

'这些错误最终导致了温特的死亡和安德鲁斯夫人的创伤后压力作为安德鲁斯先生。

'我的评估是,在涉及温特和安德鲁斯夫人的罪行方面,罪责程度很高。

'有适当的系统,但有太多的程序和做法没有遵循、遵守或实施指导。'

然而,通过对罚款的判断,她补充说她“敏锐地意识到”信托已经在亏损中运作,并指出必须考虑任何罚款对患者护理的负面影响。

该信托在调查的最初阶段就承认了 CQC 的不当行为,其首席执行官安东尼梅在一份声明中说:“我真的很抱歉由于我们提供的产科护理失败,我们给安德鲁斯夫妇带来了痛苦和悲伤。

'这些严重的失败导致了最糟糕的结果我们让他们在他们生活中本应是欢乐的时刻感到失望。

'我想向安德鲁斯先生和夫人致敬,他们展示了尽管这个过程带来了额外的痛苦和磨难,但在这个过程中却有着难以置信的勇气。

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“周三,我们认罪并为 CQC 的调查结果承担责任今天我们完全接受法院的判决。

'虽然言语永远不够,但我可以向我们的社区保证,NUH 的工作人员都在致力于每天提供优质护理,我们正在努力进行必要的改进,包括与 Donna Ockenden 和她的团队充分和公开地接触,让他们对我们的产科服务进行持续的独立审查。”

该信托还表示,事件发生后进行了多项改进,包括改进数字字体员工系统、加大设备投资、加强高级临床团队、继续招聘和留用助产士以及改进员工反馈服务等。

在几个家庭提出担忧后,高级助产士唐娜·奥肯登 (Donna Ockenden) 目前正在审查跨信托提供的产科护理,温特的案例构成审查的一部分。

2020 年的一项悲惨调查发现,这名婴儿死于缺氧缺血性脑病 - 大脑缺氧 - 出生后 23 分 30 秒。

如果诺丁汉 QMC 的工作人员早点将她送来,这本可以避免。

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监管英格兰医疗服务的护理质量委员会于去年 7 月宣布年,它将根据两项罪名起诉该信托,一项与温特有关,另一项与她的母亲安德鲁斯夫人有关。

在对温特之死的调查中发言2020 年,安德鲁斯夫人说她感到“羞辱” ,一文不值,到了医院后就被遗忘了。

她在 9 月 14 日被送进产科病房前 6 天开始出现宫缩和疼痛。

法庭获悉,King's Mill 医院的助产士 Jo Taylor 代表 Sarah 给医院的助产士 Clare Lee 打了电话。

Lee 女士说她没有考虑到宫缩几天前就开始了。

这导致 Andrews 女士被安置在一个只有助产士看不到她的病房里,临床医生看不到她。

一份关于温特之死的医疗安全调查部门的报告还发现,李女士没有采取任何行动在两个高血压读数上。

这些应该导致对安德鲁斯女士进行体检。

迄今为止,据信有数十名婴儿在诺丁汉市立医院的信托机构接受治疗时死亡或受重伤和皇后医院al Centre

迄今为止,据信数十名婴儿已经死亡或受重伤在经营诺丁汉市医院和女王医疗中心的信托机构进行护理的结果

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Lee 女士将 Sarah 的护理交给了上夜班的助产士 Adele Kirk,并给她注射了二氢吗啡,这需要医生的批准。

这是在没有柯克女士说话或亲自去看医生的情况下获得批准的,因为她说她相信这事先已经发生了。

二氢吗啡可以减慢宫缩并导致婴儿无法正常呼吸。

两名助产士都告诉法庭,他们错误地认为安德鲁斯女士是潜伏产程而不是固定产程。

第一产程被打破分为潜伏期和确立期。

潜产是第一产程的初始部分,有不规则的宫缩。

安德鲁斯女士于 9 月 15 日当天晚些时候通过剖腹产分娩,但温特在分娩后不久就去世了。

据信,由于信托机构护理不当,数十名婴儿已经死亡或受重伤。

Donna Ockenden 被前卫生部长 Sajid Javid 任命调查诺丁汉大学医院的可怕故事

Ockenden 女士此前曾主持对二十年令人震惊的可怕事件进行审查在 Shrewsbury 和 Telford Hospital NHS Trust 接受护理。


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