一项调查发现,一名心理健康博主在服下从俄罗斯网上购买的毒药后自杀,但治疗她的精神病院忽视了她。
Beth Matthews 被归类为自杀的“高风险”,当时她在附近的奇德尔皇家修道院医院的精神病房运送了这种物质斯托克波特。
2022 年 3 月 21 日,这名 26 岁的女子在两名工作人员的监督下打开了一个装有塑料瓶的包裹物质,尽管命令她不应该被允许打开她自己的邮件。
她最初告诉工作人员这是“蛋白粉”,然后尽管他们努力阻止她,但还是在他们面前吞下了它,之后她告诉他们“我”一小时后就会死去。 Matthews 女士当天心脏骤停致死。
Beth照片中的马修斯身穿游艇上的帆船,在精神病院服下了她从俄罗斯网上购买的毒药
Matthews 女士,左图与她的妹妹露西右,在 2022 年 3 月 21 日服用该物质后心脏骤停,并于同一天死亡
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分享为期九天的调查The Priory Group 承认,工作人员的“忽视”导致了她的死亡她的护理计划“没有被遵循”,如果有,她可能“不会摄入这种物质,也不会像她那样死去”。
听证会被告知她之前的三年自杀企图即将到来,以及最近与她的长期伴侣马修帕金森分手,被调回康沃尔的可能性,以及一个迫在眉睫的法庭挑战她的部门,所有这些因素都可能在她死亡前对她的心理健康产生“负面”影响。
对她手机的分析显示据《曼彻斯特晚报》报道,在修道院工作期间,贝丝“经常”在互联网上搜索与她摄入的物质有关的信息,尤其是在她去世前的两周内。
她还访问了讨论自杀的在线论坛,并在她去世前几周告诉一名心理健康护士,“有些东西你可以买到n 做这项工作'。
当被追问时,贝丝告诉护理人员“现在已经完成了”,并拒绝进一步扩展她的评论。
26 岁的心理健康博主“服用从俄罗斯购买的毒药后在精神病院接受治疗时经常访问讨论自杀和自杀方法的网站”后死亡,调查被告知
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Beth 在 The Pri 的顾问ory 说这应该和他一起提出来,但她已经处于医院的最高风险级别,因此不应该打开自己的邮件。
夜班工作人员为日班团队完成的交接文件指出:“工作人员必须为 EM [Elizabeth Matthews] 打开包裹。从包裹中隐藏物品的风险”。
她的护理计划还包含一项“明确”指示,即不应允许她打开自己的邮件,陪审团听取了意见。
陪审团裁定因疏忽导致自杀,并表示很明显,“所有管理层级”都存在“严重的不一致”医院与了解 Matthews 女士的护理计划有关。
陪审团注意到缺乏沟通、未能升级严重风险实践、缺乏团队凝聚力,依赖不充分和不准确的信息,特别是后期管理。
'提供的证据表明经常偏离 Priory 政策和护理计划指南,这导致增加Elizabeth Matthews 面临风险,”他们说。
Matthews 女士职位的管理在她的护理计划和交接说明中有明确概述,th ey 说,但工作人员“一直未能”认识到后期管理是一种“严重风险”,导致“对高度脆弱的患者的护理不足”。
陪审团表示,Matthews 女士与一名工作人员就购买物品结束生命的对话也“未能”升级,因此临床团队可以审查她的风险管理。
听取了医疗保健助理奥利维亚伍德拉夫的调查,她被指定为当天向患者分发邮件的“保安”,其中一名试图阻止马修斯女士,她说她没有看到移交文件和口头上没有向她提及“什么都没有”。
她承认之前从未与 Matthews 女士一起打开过包裹,并且“不知道”正确的程序。< /p>
Woodruff 女士咨询了病房经理 Jonathan Heathcote,后者告诉她 Matthews 女士是一名“2 级”患者——这意味着她只能 o两名工作人员面前的钢笔包裹保持一定距离。
在她去世前不到三周,Matthews 女士与护士 Leanne Williamson 和购买一些“可以完成工作”的东西。
.dailymail.co.uk/1s/2023/01/19/17/66757253-11654519-image-a-14_1674150561045.jpg" height="422" width="634" alt="事件发生在她接受治疗时在 The Priory Group 的 Cheadle Royal Hospital(如图)" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" />事件发生在她在 The Priory 接受治疗时集团旗下的奇德尔皇家医院(如图)
但威廉姆森女士没有升级任何风险担忧,因为她相信马修斯女士会因为她的护理计划而“安全”,并且她已经“习惯”了她关于 dea 的谈话th.
2021 年 11 月,NHS 患者 Matthews 女士被转移到医院的 Fern 病房接受专科治疗。
她经常进行与该物质相关的互联网搜索,并访问了一个自杀网站,该网站讨论了自杀方法并包含有关其使用的讨论线索。
经营医院的 Priory Group 的风险和安全主管大卫瓦茨告诉调查,2018 年和 2020 年的工作人员公告中都发出了有关该物质的警告。
调查这起悲剧的前医院院长苏珊娜·巴纳德 (Suzanne Barnard) 表示,马修斯女士的护理计划的实施方式“不一致”——一些工作人员为她和其他人允许她自己做。
但是陪审团被告知警方已经排除了对她的任何刑事指控
来自康沃尔郡利斯卡德附近 Menheniot 村的 Matthews 女士从小就患有精神疾病,被诊断出患有情绪不稳定的人格障碍( EUPD)
在 2019 年自杀未遂后,她遭受了改变人生的伤害,她通过在博客 Life Beyond the Ledge。
Yachtswoman 和心理健康博主在“中毒后死亡”在一家安全的精神病院接受监督的同时在网上被拒绝
Advertisement她还是一名出色的帆船运动员,在 15 岁时完成了 Fastet 比赛,她她的母亲简·马修斯 (Jane Matthews) 形容她“聪明活泼”、“非常聪明且有幽默感”。
助理验尸官安德鲁·布里奇曼 (Andrew Bridgman) 表达了哀悼给 Matthew 女士的家人,并指出医院在她去世后对其程序进行了更改。
她的家人在一份声明中说:“我们要感谢验尸官、陪审团和我们的法律代表 Leigh Day 的辛勤工作,确保对 Beth 的死进行彻底调查。
< p class="mol-para-with-font">'贝丝那天的去世是完全可以避免的,她的死是完全没有必要的。悲惨的是,修道院让我们失望了,我们相信他们为贝丝提供了一个安全的地方和她需要的照顾。他们补充说:'贝丝试图通过以高度生动但清晰的方式描述自己的心理健康经历来帮助他人,并通过这样做能够感动和帮助无数其他人。
'我们知道一个事实,她通过她的社交媒体存在至少拯救了一个人。对于一位年轻女士来说,这是一笔巨大的遗产。
'Beth 给那些挣扎着看不到任何光的人带来了希望之光。
'愿她现在安息。'
这家人的律师,Leigh Day 临床疏忽合作伙伴 Stephen Jones 说:'这是一个特别令人沮丧的调查
'Beth 的死是因为她的护理计划中有一个非常简单明了的指示,即工作人员应该为她打开包裹,但没有得到遵守。
'如果遵循护理计划,贝丝就不会死。
'我们希望陪审团裁定贝丝的死是疏忽导致的,这将有助于阐明所发生的事情并强调需要进行改进.'
医院发言人:'我们要向贝丝的家人和朋友表示最深切的哀悼。
'贝丝克服心理健康挑战的努力激励了许多人。尽管意外死亡极为罕见,但我们认识到,我们照顾的每一个生命损失都是一场悲剧。”
“我们完全接受陪审团的调查结果并承认应该更加关注贝丝的护理计划。
'在 Beth 意外死亡时,我们立即采取措施解决围绕我们如何记录风险和传达患者护理计划以及我们的流程的问题用于接收和打开帖子。
“患者安全是我们的首要任务,我们现在将详细审查验尸官的评论,并对我们的政策和程序进行所有必要的额外更改。”< /p>
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