新西兰将毫克错为毫升 新西兰婴儿被错误给药后呼吸停止

在新西兰

  由于药品标签错误，新西兰一名四周大的婴儿被错误给药后呼吸停止，出现“脸色发青，软弱无力”症状，需要进行心肺复苏，并被母亲紧急送往医院……经过调查发现，这名女婴被错误喂服了比处方剂量高出五倍的类固醇。 新西兰卫生和残疾专员今天（9月9日）发布报告，披露了这起事件发生的经过。 调查发现，2023年5月，这名女婴的全科医生为她开了口服类固醇药物Redipred来治疗哮吼症状。在全科医生填写的处方表上，用药剂量为每天口服4.5毫克。 一天后，母亲带着女婴持处方去药房取药，收到的药盒上写着：“每天早上随食物服用4.5毫升，按要求服用两天。” 当天，这名女婴开始咳嗽，母亲按照标签说明给她服药。 “（这位母亲）描述称（婴儿）吸入了她估计的4.5毫升全部剂量中的最后0.5毫升，然后停止了呼吸。（母亲）说（婴儿）随后脸色发青，身体瘫软。（母亲给她）进行了心肺复苏，（婴儿）大约10秒后又开始呼吸。”报告称，随后这名婴儿被送往急诊室，被临时诊断为“类固醇使用和剂量不当”，开了紧急药物，并被收治过夜观察。 报告称，这位母亲告诉分诊护士，她按照药房的标签给孩子服药，医院工作人员当时推断她弄错了标签上的剂量。 “（这位母亲）怀疑自己犯了一个错误，导致（婴儿）用药过量而停止呼吸。”报告称，过后这位母亲打电话给药房，获取了处方副本，值班的代班药剂师告诉她，这是一次配药错误。 她承认“没有对照全科医生的处方核对Redipred药盒上的标签”，称“非常抱歉”和“羞愧”。 药物标签由实习药剂师打印，然后由代班药剂师检查。标签上错误地标注了4.5毫升的剂量，而不是处方上的4.5毫克。这个错误导致这名婴儿错误服用了相当于正确剂量5倍的类固醇。 5月13日下午，这名婴儿出院。 据悉，犯下错误的代班药剂师多次给她和丈夫打电话，表示愿向她提供帮助，但都被他们礼貌地回绝，并要求不要再联系他们。 卫生和残疾事务副专员Vanessa Caldwell表示，由于没有正确核对处方，也没有发现处方剂量上的错误，导致配发了错误剂量的药物，该代理药剂师没能遵守新西兰药剂委员会制定的标准程序。 Caldwell还表示，她对事发后这名代理药剂师与患儿母亲之间的沟通“有些担忧”，虽然她希望弥补过错，但患儿家属也处于紧张和压力之下。 她同时提醒实习药剂师，由于存在错误风险，在输入处方信息时“放慢速度并一丝不苟”非常重要。 Caldwell建议这名代班药剂师向患儿家人正式道歉，并完成儿科处方培训。 -->