新西兰奥克兰女子手术后纱布被遗留在体内 引发感染
在新西兰
新西兰卫生和残疾委员会 (HDC)7月8日公布了一起医疗事故案件:一名女子在进行妇科手术后,发现一块手术用的纱布被留在了阴道内,这名女患者不得不再次入院,通过手术取出这块纱布。 报告称,2021年12月2日,这名女患者进入Manukau SuperClinic医院,接受了腹腔镜检查、双侧输卵管切除术和全子宫切除术。 手术两天后,她“恢复顺利”出院。 出院几天后,这名女子发现下体出现“有恶臭的阴道分泌物”,并伴随下腹部疼痛、潮热和食欲不振等症状。 12月18日,她前往一家诊所看急诊,医生对她进行了抗生素治疗,但疼痛当晚加剧。 之后,这名女子用镜子进行自我检查,发现似乎阴道内有一块“黄色的布”。 “她试图将其拔出,但感到脐部疼痛难忍,于是停了下来。”HDC的报告中写道,随后她致电健康热线,得到的建议是直接去医院检查是否感染。 这时她术后已经17天,相关症状持续了一周。 医生对她再次进行了妇科检查,发现了阴道内遗留的纱布,并将其取出。 之后,这名女子再次入院接受了X光检查和抗生素治疗。 在接受HDC的问询时,新西兰卫生局表示,该女患者手术期间的耗材用量“完成计数并记录正确”。 “手术过程使用了40块小纱布和5块大纱布。”卫生局称。 但HDC副专员Vanessa Caldwell博士发现“在手术的某个阶段,有人将一块纱布放入该女子的阴道,但没有计入”。 她认为新西兰卫生局侵犯了这名女患者的权利,并且是“系统故障的明显表现”。 “手术计数流程旨在确保手术中使用的所有物品都被(从患者身体内)移除并记录在案,但在本案例中显然失效了。”他说,事发后新西兰卫生局作出“迅速反应”,并迅速向这名女患者道歉。 “显然,这起事件非常受重视,所有外科医生和手术室团队都已了解此案。”Caldwell说,“我注意到,此次事件发生以来,(卫生局)已经作出改变并采纳建议,减少此类事件再次发生的可能性。” Caldwell还提出了几项建议,包括新西兰卫生局对过去三个月的20名患者的医用耗材记录进行随机审计,并对员工进行计数政策培训。 -->