新西兰新西兰药房配药失误 致四岁男童住院治疗

在新西兰

一家新西兰药房因给患者配错了药而受到社会批评。 据了解，有关部门在药房给一名四岁男童配的花粉过敏药物中，发现了抗精神病药物的痕迹。 今天由健康与残障专员（HDC）发布的报告中，未提及与此事件有关的人员姓名和地点。 2020年1月，一名全科医生（GP）给这名男孩开了治疗花粉过敏的液体制剂氯雷他定。 2021年11月，该男童的父母打开药物并给他服用了两次。 资料图。图文无关 然而，在第二次服药后半小时，男孩似乎出现了过敏反应，并被送进了医院。 药物毒理学检查发现其中含有氟哌啶醇，而这是一种抗精神病药物。 药房方面解释说，氯雷他定是以120毫升的瓶子供应的，因此必须使用新瓶子才能装满男童所需的200毫升处方药。 药房记录显示，上一次配发液态氟哌啶醇，发生在为男童配药的五天前。 在对库存水平与新西兰卫生部配药记录进行审查后，该药房未能找到任何表明有配药错误的不一致之处。 药房对HDC说：“很遗憾，我们无法找到发生这种情况的明确原因，也不知道这种情况是如何发生的。” Medsafe于12月3日对该药房进行了突击审查，随后展开调查，得出的结论是“很可能”是在配发含有氟哌啶醇和氯雷他定的药物时发生了失误。 卫生与残障事务副专员Dr. Vanessa Caldwell赞扬了药房在意识到该事件后所采取的行动。 具体行动包括向男童的父母公开披露事件的发生，以及药房正在对事件进行调查，同时也向他们道歉，并进行事件通报。 不过，她承认发生了一起导致男童住院的严重事件。 Caldwell说，她对药房的回应及对事件的“彻底”审查感到“振奋”。 在Medsafe调查结束后，该药房还进行了其他几项改革，包括购置了一台药片计数器和一台泡罩包装机，确保更准确地配药和降低出错率。 另外，药房还增加了人员配备，并实施了新的流程，确保工作人员了解品牌变化和药物定位 的变化。 同时，调查结果还建议药房，对随机抽样的20种需要重组/配制或转入配药瓶的配制液体药物进行审计，以确定是否由两人进行检查。 Caldwell说：“如果发现异常，药房应在本报告发布之日起三个月内向HDC汇报审计摘要和纠正措施。” --