新西兰实习医生给青霉素过敏患者注射青霉素 致其死亡

在新西兰

  两年前，Whangārei医院一名患者在注射药物的过程中死亡。最新的调查报告显示，这名女子尽管对青霉素过敏，但医生仍给她使用了青霉素类抗生素，最终导致她不幸死亡。 这名80多岁的女子2020年在该院接受了骨盆修复手术。调查显示，她早就知道自己对青霉素过敏，第一次过敏反应发生在2000年代，之后她一直戴着过敏性休克警告项链，在开药时也经常向药剂师询问药物种类。 骨盆手术成功后，这名女子出了院，病情似乎好转，家人也对她的康复感到惊讶。然而几周后她再次入院，感到寒冷和颤抖，据信原因是手术感染。 当她第一次接受分诊时，工作人员知道她对青霉素过敏，给她静脉滴注头孢呋辛（一种抗生素），为了避免过敏反应，给药过程缓慢。 之后这名女子被转到外科病房，因为她患有与之前手术无关的尿脓毒症（尿液和肾脏感染）。 根据健康和残疾事务专员（HDC）的报告，她当时一直戴着过敏性休克警告项链。 就在这时，为她提供治疗的一名实习医生犯了致命错误。 这名医生看到奥格门汀（一种青霉素类抗生素）比头孢呋辛更有效，决定换药。他没有在文件上看到这名女患者的过敏记录，后者也没有被告知换药。 这名医生告诉HDC，他“没有考虑青霉素过敏，认为没问题，因为A女士已经在接受静脉注射头孢呋辛”。 他还称当时病房人手不足。 一名护士负责给这名女患者注射抗生素，并表示这名女子告诉她，自己不知道有任何过敏症状。 事后看来，这可能是因为沟通不畅。 注射抗生素后，这名女子开始脸色发青，那名护士怀疑她出现了过敏性休克，立即实施抢救，但她还是在2小时后死亡。 HDC调查发现是“系统性因素”导致了这一事件。 HDC专员Morag McDowell发现，这家医院及其3名医护人员都违反了《健康和残疾服务消费者权利守则》。 McDowell在一份声明中批评事发医院“缺乏灵活性，无法在繁忙的周末为高危患者配备足够的人员，而且交接过程未能始终共享药物过敏等重要信息”。 专员提出了一系列建议，要求卫生局考虑改进记录药物过敏的方式，通过多种方式降低患者药物过敏的风险。 --