一名新南威尔士州验尸官表示，在数次系统性错误导致一名 49 岁妇女在病房窒息后，医院必须紧急解决几个问题。
Shellharbour 妇女安德里亚·莱斯特在戴上帽子后死亡她的气管切开管，她在卧龙岗医院的病房里无人看管。
在她 2018 年 6 月去世时，她正在使用脖子上的呼吸管慢慢断奶，该呼吸管被放入在中风和相关的脑损伤后放置。
但是，在周三公布的调查结果中，验尸官 Erin Kennedy 同意专家证据，即 Lester 女士还没有准备好移除导管。
< p>“莱斯特女士是一位特殊而独特的患者。由于脑部受伤，她很脆弱。她在努力康复时处于改变的状态，”验尸官说。“她依赖医院工作人员监视她并保护她免受分泌物的侵害。”
由于红外线，病房工作人员对气管切开管理的知识和熟悉程度很低患者通常在重症监护病房接受治疗。
这种混淆包括何时使用说话阀（防止气流从管子中流出）以及它们与盖子（防止气流进出）有何不同。
虽然像 Lester 女士那样的患者需要一个正式的、系统的和个性化的计划来断奶和拔管，但她从未收到过。
尽管如此，该计划是由一个非结构化的组织制定的专家团队没有呼吁限制气管切开术。
“如果不存在上述缺陷，莱斯特女士很可能会继续她积极的康复轨迹，我总的来说接受有理由肯尼迪女士在书面调查结果中说：“在这方面持乐观态度，”肯尼迪女士在书面调查结果中说。
但是，她并不批评个别卫生工作者，她说许多人一直致力于莱斯特女士的护理，显然对她的离世感到痛苦。
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“系统的缺失让 Lester 女士和医院的工作人员失望了，”她说。
虽然针对自 2018 年 6 月以来发生的变化，医院运营商 Illawarra Shoalhaven Local Health District 承认有证据表明一些护理人员存在严重的知识缺陷，并且旨在照顾 Lester 女士的多学科团队没有适当地正规化或结构化。< /p>
它协助起草了六项建议。
如果实施，它们将导致专科护理角色成为全职，ICU 顾问医生被授权参加某些床边审查并确保照顾气管切开术患者的护士能够胜任气管切开术管理。
肯尼迪女士感谢莱斯特女士的家人因错误而寻求积极的改变。
“这是一种反思他们为照顾他们母亲的员工带来了同情和理解，体现了家庭的力量，”她说。
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