澳洲医疗保险：侵权，浪费纳税人每年数十亿美元

Faux 30百分之一的估计得到了全科医生、医疗保险监督机构专业服务评论前负责人托尼·韦伯博士的证实。直到 2011 年底，在监管该监管机构六年期间，他估计滥用医疗保险每年给澳大利亚人造成高达 30 亿美元的损失。 “我读过 [Faux 的] 博士学位，我不得不同意她所说的话，”他说。

韦伯说他看到了他的职业中的严重不当行为，包括病理学的排序不适合临床状况的测试，并对健康预算产生巨大影响。

“许多这些私人放射治疗诊所由公司经营，其股东在海外，”他说。 “Medicare 的设计初衷从来不是为医生和海外股东报销。”

当韦伯向两党卫生部长或联邦卫生部提出他的担忧时部门，他被关闭了。

“医疗保险的管理是一个非常政治化的生物，它可以很难发生变化，’� 他说。

“如果政治的一方决定做出根本性的改变，那么政治的另一方可以利用它在选举中击败他们。”

澳大利亚国家审计署于 2020 年 11 月发布的一份关于医疗保险合规性的报告估计，医疗保健提供者不合规的成本高达 22 亿美元。

相比之下，这大约是 ABC 年度纳税人资金的两倍。外国援助每年花费大约 45 亿美元，澳大利亚皇家空军大约 78 亿美元，CSIRO 大约 14 亿美元。

Faux 警告说，2020 年的估计严重低估了这个问题。

卫生部门的所有领域都存在不适当的账单，包括使用儿童牙科福利计划的全科医生、外科医生、病理学家、麻醉师、放射科医生和牙医。

她说，这位医生在 2 月份因向死者的医疗保险计费而被逮捕在政府资助的老年护理机构中进行不同时长的咨询并不是一个孤立的案例。 “老年护理机构最容易受到医疗保险欺诈的影响，”她说。她说：“向死者收费、为未发生的查房收费或向认知障碍且不记得所讨论内容的居民收费，这都是一个令人担忧的领域。”

每年有数以亿计的医疗保险索赔——其中许多低于 100 美元——但高额、低美元的交易使欺诈很容易被忽视。

Faux 认为错误的索赔正在应用于数百万张账单。

“我们移除了消费者并将他们排除在交易之外，”她谈到几年前医生对医疗保险管理的变化时说。 “病人过去会在一张纸上签名，所以我们知道他们在那里，现在他们甚至不这样做，所以当你走出门时你不知道要付多少钱，很少有人查看他们的医疗保险记录。 ”

她的业务 Synapse Medical Services 由医生、医院和企业医疗机构支付，以处理他们的医疗保险账单。 Faux 说，她经常在客户计费实践中发现问题，甚至在她自己的个人医疗保险记录中发现问题，其中包括她从未接受过的服务，以及被记录为花费更长的时间才能吸引更高医疗保险费用的服务。

少于 20 分钟的批量账单 GP 咨询是 39.75 美元，持续至少 20 分钟的批量账单 GP 咨询是 76.95 美元。

“最重要的是，我们不知道到底有多少是欺诈、故意滥用以及有多少是错误。无论是有意还是无意，都必须停止，”她说。

“只要从业者保持在钟形曲线内，他们就不太可能引起联邦医疗保险的注意并接受审计，即使他们 100% 的索赔都是欺诈性的。”

Faux 说，政府告诉澳大利亚人，我们拥有世界上最好的卫生系统。 “但不幸的是，现实情况大不相同。医疗保险实际上正在大出血。它被严重破坏，需要紧急改革。”

一些最大的违规者是企业健康诊所，包括病理连锁店和 GP 超级诊所，以及在很大程度上留下错误和欺诈行为的公立医院

Herald、The Age 和 7.30 获得的文件显示，一家在线远程医疗公司正在向一些患者收取费用38 美元或 50 美元的费用，并对其进行批量计费，根据《健康保险法》，这是非法的。一些记录显示，全科医生夸大了咨询时间，从而吸引了更高的回扣。

另外，新南威尔士州北部的 Tweed Health for Everyone 是该国最大的超级诊所之一，据称已索赔数百数千美元 - 可能超过 100 万美元 - 用于未执行或可能不应该要求索赔的服务。

据称，患者因额外的医疗保险账单、伪造患者记录和目标而被误诊为糖尿病每月进行一定数量的伤口清创，这是一种治疗皮肤伤口的程序，该程序吸引了超过 250 美元的某些医疗保险报销。

诊所的前联合创始人、主任和全科医生，博士奥斯汀·斯特恩 (Austin Sterne) 说，他在 2015 年首次发现了可疑的医疗保险计费。为了支持他的怀疑，他拿出候诊室的闭路电视录像，并将其与诊所的预约簿、患者记录和账单进行了比较。他甚至打电话给一些病人，他们否认看过医生。

他通知了诊所，但他们不愿意采取行动。在一封电子邮件中，他写道：“闭路电视录像显示，[一名健康从业者]每次咨询的费用为 40 分钟，但通常只花 10-15 分钟与患者相处。通常，[从业者]每天的费用为 800 至 900 美元，但在在法律上应该每天索取大约 250 美元。周一，她本应领取 50 美元，但她却领取了 656 美元！”

几个月后，一项调查开始了，医生辞职了，但继续看一些病人。 Sterne 说，在获得法律建议后，诊所最终告知 Medicare 一些账单被错误索取，但没有告知 Medicare 疑似欺诈性账单。

Sterne 还担心诊所要求伤口清创的方式，这不符合 Medicare 标准，无法获得付款。

他说，仅伤口清创一项每年的费用就在 123,000 美元到 266,064 美元之间。

“这项服务很有吸引力为全科医生支付 277 美元，只用了全科医生几分钟的时间，伤口护理专科护士自己进行清创，”他说。

在 2016 年的某个时候，诊所当时-CEO 为伤口业务准备了一份电子表格，称诊所应该将伤口清创的次数增加一倍，以使这些数字对业务更有利可图。首席执行官表示，每月 80 次手术应该成为“目标”，因为“我们不希望减少 GP 收入”。

Sterne 于 2017 年 12 月在法律诉讼后离开，最终他签署了一份契约。发布。从那时起，高级管理层和董事会发生了变化。

2013年加入诊所的该诊所发言人在回答一系列问题时表示，这些问题指的是诊所所有权和管理权发生变化之前的一段时间。他说，诊所“非常重视合规性，并定期对医生进行培训，为他们提供有关遵守医疗保险福利计划要求的持续更新。”

霍克政府建立了医疗保险（其前身 Medibank） , 由 Whitlam 政府于 1984 年设立）作为一个全民医疗系统，由纳税人通过向澳大利亚人提供免费或补贴医疗保健服务的征税来支付。

它是作为荣誉制度而设立的。希望医生能够为所提供的服务正确开具账单。

但是，有了患者的姓名、出生日期和医疗保险号码，医疗从业者可以登录门户网站并批量开具账单，而患者通常没有越聪明。政府通常不会收到任何可疑活动的警报，患者也不知道，因为他们很少检查他们的医疗保险记录。

<图片类="">

向卫生和老年护理部发送了一系列问题，包括 Faux 估计高达 30% 的医疗保险索赔由于欺诈、错误和过度服务而从系统中泄漏。一位部门发言人表示，它有一个强有力的合规计划来确保医疗保险的完整性，包括评估外部举报、分析索赔模式和趋势以及高级分析。它表示，它会认真对待任何不合规的指控。

在医疗费用不断上涨且医疗支出因经济恶化和联邦预算展望。

“救护车数量激增，公立医院无法应对，一般做法支离破碎——这都是同一个问题的一部分，”Faux 说。

“所以纳税人正在为他们再也负担不起或无法访问的系统付费。”

Faux 估计自 1974 年以来，由于欺诈和不合规的计费已经损失了超过 1000 亿美元。她估计，自 1975 年 7 月以来，医疗保险已经支付了 4000 亿至 5000 亿美元。她应用了她对 30% 泄漏的估计，即超过 1000 亿美元。她说：“我们本可以建造两百多家最先进的医院，并用这笔钱为整个澳大利亚提供免费的牙科服务。”

但她警告说，该系统正在运行它的最后一站。 “不幸的是，医疗保险没有很多生命。我最多给它几年。它的状态非常糟糕。自付费用将继续飙升，患者将无法获得他们需要的护理。”

韦伯说：“皇帝没有衣服，每个人都可以看到我们有一个问题，但没有人愿意承认它并做点什么。

“这就像在船已经沉没时重新布置泰坦尼克号的躺椅。这就是我们要做的。我们需要更改系统。”

观看 10 月 17 日星期一 ABC 的 7.30 节目了解更多信息。

英文原文
https://www.smh.com.au/politics/federal/medicare-is-haemorrhaging-the-rorts-and-waste-costing-taxpayers-billions-of-dollars-a-year-20221013-p5bpp9.html

澳洲中文论坛热点