一位敬爱的祖母曾试图正式确立她对两个孙子的监护权，不久之后，年幼的男孩不幸被他们精神疾病的母亲淹死。
周五，新南威尔士州验尸官特蕾莎·奥沙利文（Teresa O'Sullivan）在利德科姆（Lidcombe）得出结论5 岁男孩于 2017 年 3 月 2 日下午 6 点 15 分左右去世，并提出了 17 条建议。
“孩子是一个深受爱戴的弟弟......并且受到祖父母的爱戴，”女士奥沙利文在发表她的发现时说。
“他从小就被描述为充满活力。他喜欢玩游戏和去当地的公园。他很外向，总是带着一辆玩具卡车或球。”
根据 2017 年一致的精神病学专家证据，新南威尔士州最高法院裁定母亲因精神疾病而犯有谋杀和未遂谋杀罪。
五月2021 年的调查检查了 28 个关键问题，重点关注母亲参与的组织和机构，以及一些报告的不足之处。
额外培训已建议确保服务机构更好地了解如何处理涉及受保护儿童的危机。
在 2016 年 3 月至 2017 年 2 月期间，当他们 27 岁的母亲被拘留时，这些小男孩与祖父母住在一起. 获释后，她住在这处房产的一辆大篷车里。
家庭和社区服务部在 2015 年就已经意识到问题，并在 2016 年升级。
大约 14 个月前，孩子的死亡 FACS 已收到七份报告，由于母亲严重吸毒、暴力和精神疾病，孩子有受到母亲伤害的风险。
2016 年 1 月的一份报告指出，“如果目前的情况继续下去，可以合理地得出结论，在不久的将来会发生严重伤害”。
两个月后，这位母亲到急诊室就诊，称她与一名男子发生了暴力关系。她四岁的儿子在冰箱里。
几天后，Deniliquin 社区服务中心e 中心关闭了报告，称 FACS 已经在与该家庭合作，并指出孩子与正在寻求护理令的祖母在一起是安全的。
这被认为是失去了与母亲适当接触的机会，并且没有注意到没有什么能阻止她带走孩子。
他们的祖母曾试图通过家庭法庭正式确立她的监护权，但他们的母亲仍然是他们的法定监护人。
3 月 1 日这名妇女的假释官注意到她的行为明显恶化。
那天早上晚些时候，她在精神卫生工作者面前显得非常痛苦，抽泣着哭泣，说她和她的孩子不安全。
那天晚上，她告诉她母亲他们要去游泳，但在没有回来后，她在凌晨 3 点叫了一辆警车。
泰勒·布莱斯警官注意到这名妇女担心孩子们第二天不会去上学并且没有注意到母亲潜在的冰毒使用对他们的伤害有风险。
“祖母没有任何严重的担忧，只是不寻常，”他在给另一位警官的电子邮件中写道。
那天晚些时候，她的女儿从维多利亚打来电话，听起来像是受毒品影响：“唐“不用担心来找我们，你再也见不到我们和孩子们了，”她说，并立即联系了警方。
3 月 2 日下午从本迪戈抵达 Moama 的一处房产后，这位女士说服自己，她和她的儿子们正面临前伴侣的致命危险。
她的大儿子足够强壮，可以挣脱她的束缚，但五岁的孩子不幸去世了。
建议已提交给新南威尔士州警察局长、维多利亚州警察局长、新南威尔士州社区和司法部以及其他机构。
验尸官在结束审讯时向以下人员表示诚挚的哀悼已故孩子的家人说，他的祖母在作证方面表现出极大的尊严、勇气和力量。
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