由前法官Jennifer Coate领导的对维州COVID-19检疫计划的调查已经发布了最终报告。
该调查是在该州致命的第二波冠状病毒疫情中超过90％的人与酒店检疫中的感染控制违规行为有关后成立的。
调查听取了96名证人的证词，并查看了35万多页文件。
以下是主要发现：
哪个部门负责？
Coate女士发现，3月28日在州控制中心（SCC）召开的会议明确表示，卫生厅作为该计划的控制机构，而就业厅作为支持机构。
但她发现，两个部门之间对该项目由哪个部门负责存在争议，就业厅明确表示由卫生厅负责，而卫生厅则坚称只负责项目的部分内容，就业厅对项目的实施负有共同责任和义务。
Coate女士认为，这一争议造成了“计划运作方式上的大量重大问题”，而且“在调查期间占用了过多的时间”。
时任卫生厅厅长的Jenny Mikakos和卫生厅秘书的Kym Peake都在最终报告发布前辞职。
州长安德鲁斯表示，如果其余任何一人继续担任她们的职务，他会希望她们在调查报告发布后辞职。
用私人保安的决定是谁做出的？
调查组花了很多时间试图确定是谁做出了在隔离酒店使用私人保安的决定，但最终无法将这一决定归于任何人身上。
Coate女士写道，该决定仍然是“一个孤儿，没有人或部门要求承担责任”。
Coate女士指出，当时的维州警方的首席局长Graham Ashton曾就警方在检疫计划中提供安全保障的问题被咨询过，他表示更倾向于由私人保安履行这一职责，警方提供“后援”。
Coate女士发现，当这位高级警察代表在3月27日州控制中心的一次会议上表达这一观点时，这“显然对会议上的人有说服力”。
在几乎没有讨论、没有异议、显然也没有作出正式决定的情况下，这使就业厅开始与三家保安公司签订合同。
Coate女士发现，“没有真正考虑过”关于是否使用国防军或者警察来提供安保会更好。
她发现：“相反，之前提到的用私人保安而不是警察逐渐成为一种固定立场，并且在州控制中心的会议上被默许通过。”
保安的雇用程序缺乏严格性
Coate女士发现，就业厅挑选保安公司的程序“不恰当或不够严格”。
“这一决定是仓促作出的，没有进行任何风险评估，由不具备必要经验和知识的工作人员领导，也没有任何公共卫生监督或投入。”
Coate女士指出的失误包括就业厅决定使用Unified Security Group，尽管该公司不在核准的供应商小组中。
Coate女士说，虽然不得不与保安公司快速签订合同在某种程度上可以解释，但这并不能完全解释为什么要以这种方式签订合同。
保安应接受更多的培训和监督
Coate女士说，在没有密切监控和“广泛而持续的培训”的情况下，私人保安在检疫计划中工作是不合适的。
她发现，对于在一个很有可能接触到传染性病毒的环境中使用主要是临时工的劳动力所产生的影响没有予以足够的考虑，从而对COVID-19在社区中的传播产生连带影响。
她说，临时保安由于缺乏工作保障，缺乏安全和工作场所权利方面的培训和知识，处于弱势地位。
Coate女士说，使用对工作场所安全有强烈行业关注的领薪劳动力，如维州警察，将最大限度地降低爆发的风险，并在任何爆发后更容易接触追踪。
今年之前，酒店检疫不包括在大流行计划之内
Coate女士发现，虽然州政府和联邦政府在今年之前就已经意识到了疫情发生的可能性，但强制性的大规模隔离并未出现在任何政府的计划内。事实上，酒店隔离的概念被认为是“有问题的”。
这意味着该计划必须在短短36小时内“从雏形开始”构思和实施，调查组发现这给负责建立该计划的部门和人员带来了“巨大的压力”。
Coate女士在她的报告中写道：“缺乏规划是一种最不令人满意的情况，而在这种情况下要制定如此复杂和高风险的计划。”
Coate女士说，虽然她的调查没有权限审查联邦的行动，但鉴于联邦也没有规划强制检疫计划，判断维州缺乏规划是“不公平的”。
调查提出了哪些建议？
除了上个月发布的中期报告中的69项建议外，Coate女士在最终报告中还提出了12项建议。
其中一些建议涉及改进规划和准备工作，包括明确各级政府和不同政府机构的作用和责任，并让医疗行业更多参与。
Coate女士还建议征求法律意见，对那些在隔离期后拒绝接受测试的人实行强制检测，确保在前往隔离场所的交通中与在酒店一样严格执行预防感染的措施，并确保在使用巴士运送归国旅客时，不再用这些巴士为公众提供非隔离的交通。
州长表示政府打算落实所有建议。
https://www.abc.net.au/news/2020 ... nal-report/13002956
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ABC的这一篇比上午的详细一点，对于一些问题的前因后果梳理了一下，算是一个交待吧。
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不了了之
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这些结论不用调查也想象得出来
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时间会冲淡一切
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"35万多页文件"
他们真的每页都认真地看过了吗？
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这个法官的调查结果让人对她有重新的认识！
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还是一团浆糊，估计保安公司这个职位在州政府的job list上已经有年头了，没人想起来要去反对质疑这个合理性，问题是什么时候开始保安被作为政府的固定班底进入到整个流程的，是谁开的头？
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经过几个月的折腾，终于有了这么一份无人负责的独立调查报告。
伟大的维州！
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私人保安很正常，只是当时没想到严重性，能用自己钱搞定都不会要求军队，毕竟部门不同，不是昨天让军队帮忙给拒绝了吗
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谁也不用负责任了
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有没有利益输送？假公济私？
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直接查保安公司老板跟哪个政府部门的人是否亲属关系，很容易查到的
之前网上就传保安公司老板是某政府高官的女儿
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哈哈哈，意料之中。
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卫生厅为什么会觉得酒店隔离应该由就业厅负责。。。。。卫生厅存在的意义到底是什么。。。这尼玛一开始居然还有脸喊冤
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调查结果就是没有人负责，很澳洲，开了先例，以后的什么xx调查就这么写报告？找不到人，谁是他们老板？！
隔壁人家ANU就把所有相关学生都处罚了，我觉得挺好！
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我不知道大家有没有看昨天州长新闻会。
记者问，那到底该谁负责安保的事。
蛋蛋州长说，问题的重要性，并不在于哪个孤立的人做出了这个决定。而是计划开始之后，no one over sees it.
也就是说，没有一个人，负责去承担监督这个计划的问题。
某种意义上说，我觉得他说的没错。比如你开始隔离了，有没有人定期去检查或者考核一类。所以从6月疫情二次爆发以来，我就一直坚持一个观点，从卫生角度说，绝对是卫pdhhs的监管不力导致这个问题发生。而jenny mikakos和peake辞职也其实也就说明问题。
我并不觉得他俩是什么替罪羊。
州长选班子不利，是他的问题。但不可能事事他来监管，亲力亲为。至始至终，他肯定有责任，但不该是枪火的全部瞄准点。
只能就此告一段落。塞翁失马焉知非福。I am sorry for those lost their lives.但是对维州是一个巨大的警钟，一个巨大的lesson，但是希望后面是好的，来应对更多的问题。
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怎么说呢，从这件事上可以看出，官僚跟渣男的行事原则是一样的：不主动、不拒绝、不负责！
如果公众的关注点过于集中在 ‘who made the wrong decision’，那么官僚们今后就会更不愿意 ‘make the decision’，这才是对公众福祉最大的损害！与“做了错误决定相比”，尸位素餐地“不做决定，不对决定提出质疑和改进”才是更大的恶！
从这个意义上讲，这份调查报告指出了这个更大的恶，而没有一根筋的去“揪出最开始提出建议（做出决定）的人和部门”，其实很高级。
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世界级笑话 可以与调查四川大地震的豆腐渣工程相媲美
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钱白花了，就这么个结果，无语！
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维州州长 维州卫生部门 和完成这次调查的法官也是这么想的
希望以后会更好
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调查的钱也是白花了
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我觉得其实是一个巨大的代价，揪出了一个系统的问题。不指望会彻底变好，至少会有改进。
不然，没有二次爆发，也会有其他的事来压垮。这次无疑二次疫情是压垮的最后一根稻草。你想想，jenny mikakos能说出“我是最倒霉的卫生部长”的话，可见她有多么的不负责任和推卸责任。
说白了，其实当时从联邦到州（暂时不包括其他州，就说维州吧），对酒店隔离都是一笔糊涂账，就是个“啊，新西兰这么干啦？那我们也跟进吧！”当时从美国到欧洲，都有一种看戏不殃及自己的心态吧。澳洲事实上也并不例外。
但里面到底是什么，没人去在意的。就是一个气球，外面写着“hotel quarantine”，里面啥都没有。当然放进稍微多一点点空气，就炸了。
维州是正好戳在那个点上，炸了。不巧的是还殃及气球周围一大帮人。
我的看法和州长类似。记者又问他要不要辞职。他说他不辞，他说那是逃跑不负责的行为，而这不是他的个性，他要带着维州人民走完这些，走出疫情，加强建设。
个人觉得，他有自己的想法，有自己的坚持，比人云亦云那堆人强不少。我对那些给人提鞋的，舔脚的看不惯。
中国人说，浪子回头金不换。at least finally he apologised for his gov yesterday.我有很多local friends就说，他应该道歉，道歉了，we can forgive him and turn the page.
道歉迟了点，但总比没有强。
I am ok to put my trust on him another time.
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