新西兰遲緩兒童早期療育的重要性

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遲緩兒童早期療育的重要性   惠民醫院早療服務團隊  

什麼是發展遲緩？

      什麼是發展遲緩兒童？發展遲緩兒童就是指兒童在器官功能、感官知覺、動作平衡、語言溝通、認知學習、社會心理及情緒等各項發展項目上有一種、數種或全面性的發展在速度上、品質上的成熟度延緩、落後超過兒童生理年齡10-20﹪或是一至二個標準差以上。根據世界衛生組織統計，發展兒童發生率約為6-8﹪。

什麼是早期療育？

     所謂早期療育是指：對具有特殊需求的0-6歲的嬰幼兒提供專業性的醫療、復健、特殊教育及社會福利的協助，藉以降低障礙程度，充份開拓孩童的發展能力。

發展遲緩兒童的篩檢及早期療育的介入服務，需要整合各個相關專科醫師及治療師團隊，包括兒童復健科醫師、兒童神經科醫師、兒童心智科醫師、兒童基因遺傳科醫師、兒童新生兒科、兒童眼科、兒童耳鼻喉科、兒童神經外科、兒童骨科、兒童牙科及其他專科醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、兒童心理治療師、社會工作師及輔具裝配師等。

                 ~~早期療育的服務對象~~

      嬰幼兒0-6歲時期的發展是腦部發展關鍵期，將影響一個人未來的人格、認知、語言、行為等各方面的功能發展。早期療育若以不同的功能區分，可分為認知發展遲緩、語言發展遲緩、社會情緒發展遲緩、全面性發展遲緩及非特定性發展遲緩等六大類。

     年紀越小大腦的可塑性越高，三歲以前的治療效果遠遠勝過往後十年的療效，如果能把握三歲前的黃金療育時段，孩子的進步可能是最大的，如果能提供完善的訓練計畫，以系統性的方法指導照顧者配合執行，孩子將可達到他們最大的進步，孩子的發展只有一次，因此對於發展遲緩的兒童而言:早期發現及早期介入將能有效的降低障礙程度，充分開拓發展能力。

                     ~~早期療育的實施~~
個案通報 從事與兒童業務相關人員、父母及相關人員如果發現兒童有疑似發展遲緩的情形發生，就應儘早啟動通報系統，通報本縣早期療育通報中心（郵寄至馬公市治平路32號-縣政府社會局社會福利課鄭小姐或傳真:9264067）。
個案篩檢 早期發現:凡是與幼兒接觸的相關人員，包括父母、主要照顧者、醫護人員、教育幼保人員及社工人員等，皆應於平時觀察孩童是否有身心發展異常的情形發生並逕自帶往兒童發展聯合評估中心接受醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、臨床心理師之專業評估。

個案轉介 透過信效度高的篩檢工具做初步評估，若篩檢出疑似發展遲緩兒童，可進一步轉介至適當的評估中心或是可以提供療育服務之單位（醫院復健治療、早療機構、幼教機構），評估中心若發現發展遲緩兒童亦應逕行通報本縣通報中心。



          小孩復健  要把握治療時間  復健科  蘇育生醫師

復健並非成人的專利，許多兒童的發展、肢體障礙，都可藉由復健方法來治療、矯正，但不同於成年人的發展已經定型，兒童的身心發展正處於進行式，因此小兒復健和一般成人復健也會有所不同，須特別留意。

目前最常用到小兒復健的是發展遲緩問題，如腦性麻痺、自閉症、過動兒、唐氏症等兒童，可能在肌肉張力、動作平衡、感官知覺、語言溝通、認知、社會適應性、心理、情緒發展等方面成熟速度延緩、順序異常，或有人格發展異常。

     根據國外經驗，這些孩子如果3歲以前接受早期療育，一年的療效等於3歲以後的10年療效，因此，若能把握最佳治療時機，殘障程度可望大幅減輕，再配合適當的醫療、特殊教育、職業訓練，成年後，絕大部分可以自立自足，融入社會。



復健科對於發展遲緩的介入，一般可包括物理、職能、語言三類治療：

●  小兒物理治療是運用科學原理，以遊戲的方式，治療兒童動作發展遲緩，或

   動作失能，藉此增加肌肉骨骼的活動度及延展性，也可利用球上運動、墊上

   運動、輔具運動、家長協助等，誘發動作發展及功能協調。

●  小兒職能治療則藉由遊戲，或經過設計、有目的的活動，讓發展障礙兒童在主動參與的過程中，發揮最大的潛能，提升生活功能及適應力。

●  小兒語言治療，須與照顧者協力營造一個充分學習的環境，減少器官或體質

   障礙造成的影響，幫助小朋友加強學習，趕上語言發展上的落差；除了一般

   發展遲緩小孩，對於「構音異常」和「結巴」的兒童也有幫助。

斜頸也是小兒復健常見的問題，但應先排除斜視、頸椎脫位、神經功能障礙(如腦性麻痺)等成因；一般斜頸多因脖子的胸鎖乳突肌肥厚、變硬、纖維化、變短所致，可用超音波檢音確診，有人說，這是在媽媽肚子裡，長期姿勢不良，或是受傷、肌肉缺血等造成。

斜頸的復健治療以3個月為一療程，視成因不同，有的可以得到滿意結果，使脖子不再歪一邊，肌肉腫塊也消失變軟，大小臉也變對稱，但有些預後不好，建議可開刀治療，效果也不錯。

另外，不少家長會擔心小孩的O型及X型腿，但須了解，寶寶剛出生時，十之八九都是O型腿，直到2歲左右會變直，再來慢慢呈X型，3歲以後又慢慢變直，約5、6歲差不多就是固定的成人腿型了。

當孩子還小時，醫師通常建議家長繼續觀察即可，但有些小孩O型腿的角度太明顯，家長很不好，這時須先分辨成因是大腿內外轉、小腿內外旋，或是足內八、外八，再給予不同的姿勢建議和運動方法，多少都有預防和治療效果。
至於扁平足、感覺統合等問題，都可透過復健和輔具來改善，家長若有任何小兒發展上的問題，應找小兒科或復健科　

醫師進一步諮詢，千萬別認為「大隻雞慢啼」，心存觀望，延誤了矯治時機。

              

幼兒語言發展與早期療育 語言治療  黃筱鈺治療師

     語言是人類溝通的途徑,但是不是沒有了語言,人類便無法溝通?語言固然是溝通最直接的途徑；要是萬一缺乏了語言的支持,我們也不要放棄,應該去尋找更多的線索,去拼湊出語言的途徑。

     早期的社會總是認為,孩子的語言發展若是較為緩慢，多半會以”大器晚成”或是”大雞慢啼”的心態來處理。或許大家會認為,為什麼以前的孩子似乎就算發展得慢,也還是就這樣子成長了,似乎沒有遇到發展或語言遲緩……等等的問題。以前的家長也忙,現在的家長也忙。而為什麼現在發展遲緩或是語言遲緩的孩子卻似乎是越來越多??

     我們可以從整個大環境去看,以前的人生的多,家族也都是比鄰而居,更或許周遭的鄰居們,也都是一堆一堆成群的孩子。或許有些孩子發展比較晚,但為了要融入孩子們,也可以說在同儕的給予許多刺激中,以及人際密切的互動中,孩子間接的習得了發展所必備的條件。所有的發展除了自身能力成長到一定程度之外,就會發展出來；唯一必備的附加條件就是『學習』。就算以前的家長忙於工作,但至少以前的孩子不缺乏學習的對象。

文字方塊: 語言治療

     就近代而言,不變的是家長一樣的忙碌,但是隨著生育率的降低,每個家庭的孩子越來越少。也隨著人口的外移,鄰居及家族間的互動關係也漸漸的降低。孩子首先減少的就是來自外界的刺激，以及人際互動的大幅降低。雖然家
　

長普遍認為現在的社會比以前發達許多,所有的物資也都更加的多元化,但是其實這一切並沒有成正比的加諸到孩子的身上,因為缺乏了『學習』的對象……孩子不是機器人,能夠配合我們要求的公式去塑造出來。而是需要一再經驗的累積,不斷的學習,加上能力的配合,而形成發展的完整要素。

     而近代社會更多出了隔代教養及外籍新娘,是以前的社會中較少面對的問題。不是說隔代教育就會有問題,而是家長與長輩的教育方針是否一致??畢竟家長與長輩間觀看孩子的角度有所不同,要求也就自然不同,很自然的出現了教育上的落差。而孩子只懂得選擇快樂,其他什麼也不懂,所以家庭所給予符合成長的需求,當然就需要家長與長輩們把關。

     也不是說外籍新娘的孩子一定出問題,而身處在複雜的語言及不同的文化背景環境中,是否統整出了孩子主要的學習對象??及主要學習的事物??孩子不會自己抓重點,需要家長統合出所需要學習的重點,而這個重點必須跟著大環境的方向走,否則孩子就會覺得跟別人不一樣,也就是所謂的『入境隨俗』。

     更或者是家中主要所給予孩子的環境是否根本過於充足??充足到孩子不需要發展,所有一切唾手可得??例如總是包尿布,是不是就學不會自己上廁所!!總是給奶瓶,是不是就學不會拿湯匙!!同樣的道理,你給予過多的支援,孩子不需要發展,他一樣可以滿足生活所需，那他為什麼要發展呢??不需要學習,因為一切是被準備好的。就算有能力,但是他並不需要依靠這個能力,最簡單的道理 :『用進退廢』。因為不需要用,自然而然就消失了這個能力。所以常常有家長說 :「以前一開始都會的,為什麼現在都不會了?」

以下給家長們簡單的指標，可以觀察出家中幼兒是否面臨語言方面遲緩的問題:＊排除特殊疾病或其他經診斷例如:聽覺障礙、神經障礙、情緒障礙、吞嚥障礙…等。

1.一~六個月:主要以情緒表示要求<例如:哭鬧或是笑>，會發出類似發聲的聲音，但不一定具有特定意義。

2.六~八個月:開始有與人互動的行為,但所發出的聲音不一定具有特殊意義。

3.八~十一個月:可以理解簡單語意<例如:抱抱、喝ㄋㄟㄋㄟ>，會選擇性模仿

              聲音,出現玩聲音的行為。

4.十一~十二個月:出現較特定的語音及語意的連結。<例如:看到媽媽-叫媽媽>

5.一至二歲:此時期已開始發展辭彙，從疊字詞彙漸漸發展至雙字詞聲至三字

            詞。

6.二至三歲:辭彙量開始大量增加，並可發展出簡單句或其他語句類型<疑問.

            否定>。

7.三至四歲:敘述性表達增加，會從別人的回答中提出疑問，唱簡單的兒歌，

            但對於正確的詞彙運用及語句使用仍會出現些許錯誤。

8.四歲至五歲:可以敘述簡單故事及日常生活發生的事,此時較易出現「發展

             性口吃」,但不必因此而責罵孩子,多加注意即可。此時也須注

             意幼兒的構音問題。

9.五至六歲:可較完整的敘述事物及正確的使用語句類型。



     在早期療育中職能治療師的功能與角色 職能治療 林淑惠治療師

‧復健治療師：

     復健治療師包括物理治療師和職能治療師，他們可以針對孩子的粗動作及精細動作發展，提供肌力、肌肉平衡協調、關節運動、姿勢穩定、手眼協調、日常生活動作技能，如穿脫衣物、餵食等評估，同時也可以根據發展的狀況，設計各種不同的活動來促進發展，或增強原有的功能表現。

在早療中職能治療師會針對兒童精細動作、感覺統合、認知功能、生活自理能力等提供專業評估，同時整合評估的結果做出適當的療育建議，提供必要的職能治療服務及諮詢，以及指導家長教導的技巧。

     此外，透過兒童居家環境的了解，設計居家無障礙環境，如走道或浴廁加設扶手等，以及針對兒童個別的情形設計居家生活輔具，如餵食輔具、特殊輪椅、特殊坐椅等等。
以下針對兒童在發展遲緩上作概略介紹:
1.粗動作發展遲緩因種種病理原因引起的動作功能發展遲緩，其特性是其動作

   協調功能顯著落後於其實足年齡應有的表現，在粗動作發展里程碑有明顯落

  後的現象。
2.精細動作發展遲緩因種種病理原因引起的動作功能發展遲緩，其特性是其動作協調功能顯著落後於其實足年齡應有的表現，在精細動作發展里程碑有明顯落後的現象。
3.動作協調孩子的動作表現無法應付日常生活的需求，學校教師及家長常形容孩子的特徵為笨拙的（"clumsy"），許多醫師及治療師常給予這些孩子診斷為" perceptual motor dysfunction "(知覺動作障礙)、" sensory integrative dysfunction"(感覺統和障礙)、"clumsy child syndrome "(遲緩)、" developmental dyspraxia"(發展困難)。
4.認知發展遲緩認知指涉的是心智歷程中的最高水準，包括注意力、知覺、記
    憶，以及執行功能相關的整合與控制歷程。認知功能顯著落後於其實足年齡

   應有的表現，或各認知功能間的水準差距顯著大於實足年齡應有的表現，都

   是認知發展遲緩的現象。



臨床心理師早期療育中的角色

中山醫學大學附設醫院   臨床心理師蔡靜怡



心理學是研究人的行為及心智歷程的科學，而發展心理學家所關心的是人類從出生到老死各方面的功能如何發展及改變才會塑成個體不同的行為，例如為何有些孩子人際關係不佳，但是有的孩子卻人見人愛。影響個體產生個別差異的功能包括了：

(1)  生理發展，如身高體重的改變和動作技巧的獲得

(2)  認知發展，如思考歷程、記憶及語言能力的變化

(3)  人格和社會發展，如天生氣質、自我概念及人際互動的技巧等

發展心理學家研究這些主題的目的主要是希望詳細找出造成發展遲緩的重要因素，以協助孩子在最有利的狀況下完成發展任務。例如許多研究都指出一個不安全依附的兒童無法安心、有信心的探索外界的學習刺激及環境，因此不安全依附的兒童學習效果一定不佳，也容易發生發展遲緩的現象，臨床心理師便可以根據這些心理學的理論尋求改善孩子發展落後的策略。
  　　相信有許多人會疑惑，心理師所學好像與許多領域重疊，例如語言發展的領域有語言治療師負責，認知領域有特教老師負責，而動作發展應屬於物理治療師及職能治療師的領域，那為何需要臨床心理師呢？孩子的發展遲緩未必以單純的方式呈現，經常會衍生出嚴重的情緒或行為問題，例如認知發展遲緩的兒童經常會有語言表達的困難，不論學習或與人溝通可能都面臨很大的挫折感，產生攻擊行為或退縮拒絕學習這些孩子常見的狀況。臨床心理師看待兒童發展是全面性的，重視各能力發展之間的交互影響，如此才能了解行為背後的真正原因為何及如何解決這些問題。兒童發展除了本身能力之外，另一個更重要的因素就是環境的影響，硬體設備或輔助工具會有其他領域老師提出最專業的建議，但是「人」是最複雜，也是影響最大的因素，例如家人太過呵護導致孩子過度依賴；老師與家長之間溝通產生困難；或家長本身的壓力或心理障礙未解決，導致教導孩子的行為有偏差，這些都可能影響孩子學習。發展遲緩兒童在完善的療育介入之後，若仍無法在發展上有進展，這些都是必須考量的因素。　

　　綜上所述，心理師了解兒童發展過程所顯現出來的行為的形成歷程及原因之後，當然是希望藉此協助兒童發展更順利。因此心理師提供的服務是協助改善所有與人的行為有關的，且造成兒童在發展生發生阻礙的問題。其中包含：

(1)  問題行為的處理，若孩子有不適當的行為，例如以哭鬧來拒絕學習，則利用行為改變技術來消除不適當行為及教導正確行為

(2)  親子溝通，教導父母正確處理孩子行為及同理孩子困難的重要性及方式﹔協助處理或同理家長的情緒、挫折及所遭遇的困難

(3)  遊戲治療，由於發展歷程的艱難可能讓孩子的心理產生沉重的負擔，遊戲治療可藉由遊戲的過程了解孩子的內心世界，讓學習的阻礙更少

(4)  協助專業人員與家長之間的溝通等等





         零至三歲兒童動作發展之家長指引  惠民醫院早療服務團隊

零至三歲兒童動作發展里程碑，家長可以根據發展里程碑先幫孩子作初步的觀察，並藉由日常生活中檢視孩子的發展情況。

舉例來說：兒童生理年齡一歲，即出生一歲，他的粗動作只發展到四個月，而細動作也只有發展到9個月，希望刺激發展出下一階段之動作，根據兒童動作發展訓練的發展年齡，可以執行的居家訓練有：粗動作-1.1加強頭頸控制之能力(發展年齡：0-6個月)、1.2上肢力量加強之訓練(發展年

齡：6-12個月)、3.1翻身到兩側(發展年齡：0-6個月)；細動作-5.3將物品從一手交到另一隻手中(發展年齡：6-9個月)、5.4將物品放入容器中(發展年齡：9-12個月)，另外可以再配合一些上下肢的被動關節活動。

兒童發展里程碑是提供父母們參考，須經醫師諮詢診斷和治療師評估後才能確定是否為發展遲緩。


月份

粗動作

細動作


4個月

1.俯臥時，頭胸可抬離床面。

2.拉扶坐起，只有輕微的頭部落後。

3.坐姿扶持，頭部幾乎一直抬起。

1.手會自動張開。

2.常舉手作熟視手部。

3.會握住搖鈴。


6個月

1.抱直時，脖子豎直，頸保持在中央。

2.會自己翻身(由俯臥翻成仰臥)。

3.可以自己做在有靠背的椅子上。

1.雙手互握在一起。

2.手能伸向物體。

3.自己會拉開在他臉上的手帕。


9個月

1.不需扶持，可坐穩。

2.獨立自己爬(腹部貼地、匍匐前進)。

3.坐時，會移動身體，挪向所要的物體。

1.將東西由一手換到另一手。

2.用兩手拿小杯子。

3.自己會抓住東西往嘴裡送。


一歲

(12個月)

1.雙手扶著家具會走幾步。

2.拉著雙手會移幾步。

3.拉著物體自己站起來。

1.會把一些小東西放入杯子

2.會撕紙。

3.以拇指和食指尖拿東西。


一歲半

(18個月)

1.可以走的很快。

2.走的很穩。

3.牽著他或扶著攔杆可以走上樓梯。

1.會用筆亂塗。

2.會把瓶子的蓋子打開。

3.已開始較常用特定一邊的手。


兩歲

(24個月)

1.牽著他或扶著欄杆可以走下樓梯。

2.會踢球。

3.不扶東西，能雙腳同時離地跳

1.重疊兩塊積木。

2.會一頁一頁的翻圖畫書。

3.會將杯子的水倒到另一個杯子。


兩歲半

(30個月)

1.會將手心朝下丟球或東西。

2.可以獨立上樓梯。

3.可以走直線。

1.會照著樣式或模仿畫出垂直線。

2.能用繩子將兩個珠子串起來

3.能模仿別人做摺紙的動作。


三歲

(36個月)

1.可以雙腳跳過障礙物。

2.單腳可平衡站立。

3.會騎小三輪車。

1.會照著樣式或模仿畫圈圈。

2.會用三根手指握住筆。

3.會用剪刀剪紙。