澳洲韩国济州航空失事:调查人员面临的最紧迫问题

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马来西亚航空 MH370 航班失踪十年后,当人们问我发生了什么时,我的回答仍然是:“我不知道,承认自己不知道是一种力量的标志。”假设和投机会造成不切实际的期望和不必要的痛苦。一个准确的数据点就可以推翻最复杂的理论,这凸显了耐心和证据的重要性。

济州航空 2216 号航班也是如此,该航班于周日在韩国悲惨坠毁,造成 179 人死亡。我不知道飞机内部发生了什么。

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周日在韩国务安国际机场坠毁的飞机残骸。图片来源:Getty Images

只有坐在波音 737-800 后部的两名空乘人员幸存。这些座位在正面碰撞中是最安全的,这就是为什么我们可以预期位于飞机后部的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器完好无损,并揭示有关这场危机期间发生的事实。

2010 年,我驾驶澳洲航空 32 号航班,从新加坡起飞后不久,发动机就发生故障。我们安全着陆,469 名乘客和机组人员无人受伤。然而,世界立即爆发了错误信息、有缺陷的分析和错误的推论。澳大利亚运输安全局做出勇敢决定,立即公布事实,平息阴谋论和不准确推论。尽管美国国家运输安全委员会最初批评了这种做法,但在韩亚航空 214 航班在旧金山坠毁、造成 3 人死亡、约 200 人受伤后,该委员会最终采取了类似的策略。透明度可以建立团队合作和信任,并能够从悲剧中获得建设性的学习。

我希望济州航空悲剧的调查人员能够回答以下问题:

是否发生了鸟击?视频显示了右引擎事件。如果发生鸟击,发动机及其相关系统会受到多大程度的损害?

为什么应答器会发生故障?该飞机的 ADS-B 应答器每秒两次广播包括位置、速度和高度在内的数据,但在发动机事件发生后不久就停止了传输。是什么导致了这次故障?

为什么起落架和襟翼没有展开?飞机转向北方,然后尝试返航着陆。然而,它着陆时起落架和襟翼均向上。近地警告系统是否发出“档位过低”警告?

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为什么飞机这么晚才在跑道上着陆?飞机在2900米跑道的后半段着陆,没有留下足够的距离来停止。我认为这种方法表明飞行员可能假设起落架已放下。然而,起落架升起,因此飞机“漂浮”,在所谓的“地面效应”中缓慢减速,其作用就像靠近地面的缓冲垫一样,导致延迟着陆。

在到达跑道尽头之前,飞行员是否尝试再次起飞?视频显示左发动机在跑道末端之前升空。也许他们做到了尝试起飞。

恐惧反应?飞行员是否受到恐惧反应的影响——战斗、逃跑还是僵住?我们大脑中的杏仁核会在感知到威胁后 20 毫秒内触发这种反应,释放肾上腺素和皮质醇,从而为我们的细胞提供增压,加快我们的呼吸和心率,并拉紧我们的肌肉以准备战斗 - 所有这些都会损害精确的行动。 /p>

为了避免恐惧反应造成的灾难性影响,飞行员接受了“飞行、导航、交流”的培训。这在前 30 秒至关重要。 Aviate – 驾驶飞机(并使其保持在空中),保持活力。导航——在空中找到一个安全的地方来考虑下一步的行动。然后沟通——告诉别人你的情况、你的计划和要求。在等待大脑皮层(及其习惯、直觉和推理)慢慢启动的 30 秒期间,这些动作可以让您免受恐惧反应的影响。

飞行员听到严重警告了吗?人脑仅使用 20 瓦功率即可监控 400 万个感官。它的运行速度比最新的 Nvidia Blackwell 处理器快五倍,并且仅使用该芯片 1% 的功率。它通过摆脱不必要的感官负载来实现这一里程碑式的壮举。

大脑在过载时会抛弃非必要的感官输入,而声音是第一个摆脱的。为什么这很重要?飞行员是否未能听到并响应“档位过低”警告或其他近地警告系统警报?

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驾驶舱机组人员是一支高效的团队吗?团队动力在航空安全中发挥着至关重要的作用。没有人是绝对正确的——错误是人类状况的一部分。这就是为什么有效的团队让飞行员在完成任务的同时监控其他人的任务。所有飞行员无论级别如何,都有责任、权力和心理安全来相互挑战,这一点至关重要。

在“权力距离”较高的文化中——荷兰社会心理学家吉尔特提出的一种等级尊重的衡量标准霍夫斯泰德——下属可能会犹豫是否要纠正上级。这种动态导致了大韩航空 801 号航班(1997 年)和韩亚航空 214 号航班(2013 年)等事故。类似的动态是否影响了济州航空 2216 号航班?

飞机在跑道末端撞上混凝土屏障时发生爆炸。这个屏障有必要吗?务安机场跑道长2900米,足够737连续运行。仪表着陆系统定位器无线电发射机位于跑道末端 290 米处的一个高混凝土土丘顶上。虽然硬天线结构并不理想,但这显然不符合国际民航组织跑道规范要求的 240 米跑道安全区域。

装载

是否遵循了正确的程序?机组人员是否遵守既定程序,这些程序是否符合目的?

从悲剧中吸取教训:我们必须等待调查当局公布事实,才能对这一令人心碎的事件得出结论。在那之前,猜测对任何人都没有好处。相反,我们必须专注于提出正确的问题,确定所有影响因素,然后从调查结果中学习和调整,以便此类灾难不再发生。

波音 737-800:这是一架安全的飞机和成功的飞机。自 1996 年以来,已制造了 7100 多架,用于商业航空(直到 2020 年),至今仍用于军事用途。 737-800 与困扰新型 737 Max 衍生品的问题没有任何联系。

航空仍然是最安全的运输方式:航空是最安全的运输方式。 2023 年,没有一人在商用飞机事故中丧生。也没有人去上班是故意发生事故的。我们将向济州航空 2216 号航班学习,找出所有影响因素,并实施变革以防止再次发生。这种对持续改进的不懈追求就是为什么飞行仍然是最安全的旅行方式。

机长 Richard Champion de Crespigny 是 A380 的机长,也是澳洲航空 QF32 航班的机长,该航班于 11 月在新加坡上空遭遇发动机故障2010 年 2 月 4 日。他是两本书的作者,QF32FLY! – 韧性的要素。

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