一名养老金领取者在医院死亡,原因是他的心脏监护仪发出的警报被一名工作人员“静音”,调查结果如下。
验尸官获悉,约翰·福伦在威尔士大学医院接受治疗时死亡,原因是机器的引线断开,引发了护士站的警报,随后警报被关闭。 p>
这位 78 岁的老人在接下来的 30 分钟内无人与他交谈,并且在一个小时零三刻钟的时间里显示器都没有工作。
后来发现他处于心脏骤停的“反应迟钝”状态,当医生试图对法伦先生进行复苏时,他不幸去世了。
鉴于他的死亡,验尸官警告卡迪夫和维尔大学健康委员会,其他人可能会在医院的“类似情况”下死亡,而医院的护士仍然“被允许平息警报” ' 晚上“尽量减少噪音”。
一名养老金领取者在威尔士大学医院死亡(如图)在他的心脏监测器发出的警报被一名工作人员“静音”后,进行了一次调查
约翰·福伦 (John Follon) 去世后机器的一根导线断开,触发了护士站的警报,然后该警报被关闭(库存图片)
南威尔士盖纳·凯纳斯顿助理验尸官表示,这意味着如果警报随后“未被注意到”,那么“长时间不被监控”的风险仍然存在。
对 Follon 先生死亡的调查得知,这位养老金领取者于 2022 年 11 月 17 日因“胸痛和呼吸困难”去看了全科医生。
测试显示他出现了堵塞症状福伦先生的右冠状动脉出现问题,随后被救护车送往卡迪夫威尔士大学医院,在那里他接受了“成功的支架置入术”以消除阻塞。
据说手术后他“取得了良好的进展”,达到了“在病房独立照顾自己”的程度。
但是,据了解,他新安装的监护仪显示“完全心脏传导阻滞”,并根据他的康复程度决定是否需要永久起搏器。
因此,福伦先生在冠心病监护室通过遥测技术进行追踪,遥测技术是一种在中央护士站显示患者心律和活动的监视器。
11 月 21 日早上 6:57,其中一根导线“断开”,引发了护士站的警报。
调查团听到了这一消息警报于上午 7:04 被“确认”,然后“被工作人员静音”。
证据表明该人没有检查 Follon 先生的情况验尸官说,当时。
这名养老金领取者最后一次与我们交谈是在大约 30 分钟后,即上午 7:30,之后他被发现“没有反应”上午 8:45 出现心脏骤停状态。
尽管尝试对 Follon 先生进行复苏,但“不成功”,他去世了。
验尸官总结事件时说:“在心脏事件发生之前,监护仪的导线已断开,一名工作人员关闭了警报,但工作人员没有这样做。”然后检查福伦先生,导致他在一个小时零三刻钟的时间内没有受到监测。
“无法确定心脏骤停的原因”并且无法确定缺乏监测是否导致了他的死亡。
'心脏骤停的原因和时间都无法确定。据他确定,从导线脱落到他死亡期间,没有任何监控。'
卡迪夫威尔士大学医院的全景,约翰·福伦 (John Follon) 在那里接受治疗,后来去世
验尸官在预防未来死亡报告中强调了与 Follon 先生去世相关的“令人担忧的问题”。
他说,虽然系统已经“做出了改变”,包括提高警报声,但鉴于他的死亡,医院工作人员“仍然有可能”“在不检查病人的情况下关闭警报” .
Kynaston 先生说,当白班期间触发警报时,工作人员必须在警报静音之前检查患者情况。
但是,在夜班期间,工作人员可以“在检查患者之前将警报静音,以将患者睡觉时的噪音降至最低”。 p>
“后者是福伦先生的线索脱落时本案中的立场,”他说。
“在夜班期间,尽管护理实践和警报系统发生了变化,福伦先生的死亡情况仍然相同。
“患者在很长一段时间内得不到监测的风险仍然存在,并且在未来类似情况下可能会导致死亡。”
验尸官还表示,监测仪“没有得到持续检查”,如果患者警报被静音,“患者在很长一段时间内得不到监测的风险仍然存在”。
他向卡迪夫谷大学健康委员会发布了这份报告,该委员会必须在 12 月 8 日之前做出回应。
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