没过多久，地方法官莎莉·麦克劳林就意识到奥尔伯里地方法院不起眼的第三法庭不够大，无法容纳肯·托尔的家人和朋友。
肯·托尔去世五年后，他们来这里寻求答案。他们想知道心爱的丈夫、父亲和祖父如何去医院接受他们认为的“常规”膝关节置换手术，却再也没有回家。
验尸调查正在调查 62 岁的 Kenneth Toll 在双侧膝关节置换手术五年后死亡的原因
“肯的意外去世给我们的家庭留下了一个永远无法填补或修复的巨大漏洞，”托尔家族在一份声明中说道。周五开庭。 “肯去世后，我们一家人都遭受了某种程度的精神疾病……[他的死]在我们的记忆中如此清晰，每天都困扰着我们。”
这位 62 岁的退伍军人2019 年 7 月 20 日，即双膝置换手术三天后，他在奥尔伯里沃东加私立医院昏倒并出现心脏骤停。法庭获悉，托尔因深静脉血栓形成而患上肺栓塞。
家人表示，看到他的尸体躺在浴室地板上，“令人痛苦”。
正在加载托尔的妻子温迪、儿子马克和女儿丽莎经历了五天的痛苦，并从在托尔手术前后几天治疗托尔的医疗和护理人员提供了详细的证据。在另一个房间为更广泛的家庭、媒体和公众设置了视频流。
在周五的声明中，该家庭反驳了麻醉师 Graham Libreri 周一的说法，即手术是“一次手术”。危险的工作”和“偶尔会发生这些事情”。
他们的反应很直白：“利布雷里博士在他的证据最后说，死亡是手术中不幸的一部分，但人们的生命掌握在医生手中、护士和医院的手，当患者同意手术时需要认真对待。”
广告调查的大部分内容集中在托尔手术后立即在高度依赖病房的状况，以及在他去世前一天将他转移到普通病房的决定。
法庭获悉，沃东加男子在手术后数小时内感到恶心、呕吐，并出现短暂的室上性心动过速（一种快速且不稳定的心跳）。
专家麻醉师罗斯·麦克弗森博士告诉医院周五在法庭上，这些不规则的心律在手术后很常见，不太可能导致托尔的深静脉血栓形成。麦克弗森说，除了他的年龄和没有接受药物治疗的 2 型糖尿病之外，托尔是麻醉的合适人选。
“确实，他的总体健康状况非常好，”麦克弗森说。
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周三，该家庭的律师詹妮弗·希利尔 (Jennifer Hillier) 质问骨科医生埃利·库里 (Elie Khoury) 医生，询问另外两名患者在他的监督下进行双侧膝关节置换手术后死亡的情况。
希利尔表示，库里的手术超过了当他在 Toll 进行手术时，已进行了 1600 例关节置换术，其中 94 例是e 双侧全膝关节置换术。 Khoury 告诉法庭，3% 的死亡率在可接受的范围内。
正在加载根据一家医院的数据，在澳大利亚，0.08% 的患者（每 10,000 人中有 8 人）在膝关节置换手术后 30 天内死亡。研究发表在ANZ 外科杂志上。
双侧关节置换术被认为风险更大。 Khoury 表示，他更愿意一次进行一侧膝关节置换术，但 Toll 至少从 2006 年起就一直在与双膝关节炎作斗争，并且“非常渴望”同时进行这两项手术。
医院对 Khoury 的情况进行了调查。法庭获悉，托尔死后，他开始练习。当被问及托尔的死亡可以学到什么时，Khoury 表示医院需要改善沟通和转诊系统。
本周早些时候，调查得知护士在托尔接受手术之前就将他收治入院，但他并不知道托尔之前曾有过心脏问题，因为他的心脏病学和全科医生记录未包含在他的入院文件中。
周五，家人承认自托尔去世以来，医院的一些流程发生了变化。
“它让家人知道我们的心声得到了倾听，这让他们感到很欣慰，希望虽然我们没有得到我们所爱的肯和我们在一起，但其他家庭不会忍受我们必须忍受的事情，”他们说。 /p>
他们列出了托尔错过的活动，包括他儿子马克的婚礼和女儿丽莎的 40 岁生日。他们说：“肯很怀念看到他的孙子们成长为令人惊叹的年轻人。”
法庭上播放了一张幻灯片，上面有托尔的童年照片、他在军队的 20 年以及他 40 岁的照片。结婚多年，定为雷德古姆的我只有 19 岁。明显情绪激动的麦克劳克林法官宣布休会，感谢家人分享“对肯的生活的进一步见解，以及他的去世给所有人带来的后果” ”。
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