一名高级验尸官就全科医生手术向政府发出警告,要求患者在一名男子因工作人员忽视而死亡后,通过电子邮件发送而不是打电话。
艾伦·汉密尔顿 (Allan Hamilton) 11 月 14 日发送电子邮件寻求帮助时感到呼吸困难,此前他曾被告知不要在去看全科医生时打电话寻求帮助。
但他的电子邮件被忽略了三天,并于 11 月 19 日被发现死于家中,死于肺炎和心脏病。
曼彻斯特高级验尸官艾莉森·马奇 (Alison Mutch) 表示,他的死亡是可以避免的,并已写信给卫生部,这份报告被称为“预防未来死亡报告”。
曼彻斯特高级验尸官艾莉森·马奇 (Alison Mutch) 制作了一份预防未来死亡报告
马奇女士在信中表示:“就汉密尔顿先生的情况而言,如果对汉密尔顿先生的询问进行有效审查,并在 11 月 14 日与他的全科医生进行后续联系以及医疗建议,那么他可能就不会死亡。”
对他的死亡进行的调查得知,总部位于英格兰西北部的 SSP Health 旗下的全科医生已经转移到一个系统,他们的联系方式是“
但至关重要的是,调查发现诊所使用的电子系统无法根据电子邮件的重要性对其进行跟踪和排名。 p>
马奇女士发现:“手术室没有跟踪电子邮件查询的系统,例如汉密尔顿先生发送的电子邮件查询,也没有明确的电子邮件分类系统,例如他发送的那个。”
只有当有一个“清晰而稳健的流程”来检查患者接触情况时,“有效”的电子通信系统才能发挥作用。验尸官说。
Mutch 女士表示,还应该由具有医学资格的团队成员进行“清晰的审计追踪”和“有效的分类”。
>她的报告已发送给卫生和社会关怀部以及 SSP Health,这两个组织有 56 天的时间回应她的请求。
“我认为应该采取行动来防止未来的死亡,而且我相信你们有能力采取这样的行动,”Mutch 女士补充道。
仅在 7 月份,卫生服务安全调查处 (HSSIB) 的一项调查就暴露了向在线沟通转变的缺陷。
与面对面会议不同,《预防未来死亡报告》中多次提到了在线咨询。
在报告摘要中,其作者发现:“有人担心这些工具可能会导致患者安全事件。
“医疗保健的未来包括帮助提供护理的技术,但这需要在认识到患者安全的任何潜在风险的情况下完成。”
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