验尸官发现，一名 19 个月大的蹒跚学步的幼儿在医院延误诊断和转移后死于肠梗阻，并且未能进行必要的定期观察。
这名女孩“身体不适” 2021 年 6 月 10 日凌晨，当她和母亲一起到达塔斯马尼亚的朗塞斯顿总医院时。
她被分类为二类，10 分钟内就诊。
根据预警工具，她的评估为“六级”，要求医院遵循几个程序，包括在 15 分钟内进行高级医生审查，并至少每 15 分钟完成一次观察。
“（她）医疗记录表明，这一切都没有发生，”验尸官西蒙·库珀 (Simon Cooper) 在周一公布的调查结果中写道。
她的第一次临床观察记录是在凌晨 2 点 20 分。根据医疗记录，她于凌晨 4 点 21 分首次接受医生检查。
凌晨 4 点 45 分，她接受了儿科登记员的检查，记录显示疑似小肠梗阻。
要求在早上 6 点进行医学成像，但又过了一个小时左右才进行。
临床观察是在早上 7.50 记录的，比之前的记录晚了五个多小时。
随后的血液检查显示她患有急性肾功能衰竭。对她的成像进行了审查，并决定通过大约 200 公里外的救护车紧急转移到皇家霍巴特医院。
她于下午 1 点 46 分抵达，因多器官衰竭而受到休克，并于当天晚些时候去世。
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“与肠梗阻的准确诊断相关的延误意味着（她）转院到皇家霍巴特医院的必要转移被延误了，”Cooper 先生说。
“未能做出诊断是由于完成（预警工具）返回的分数而未能遵守任何规定的程序的结果。
“未能将（她）转移到皇家霍巴特医院更早可能是她生死之间的区别。”
这名女孩在被诊断出患有需要手术和化疗的大型癌性肾肿瘤后有重要的病史。
“但她在 2021 年 6 月之前一直进展顺利，”库珀先生说。
在最初被母亲送往医院之前，她感到疼痛、嗜睡和呕吐。
库珀先生说朗塞斯顿总医院承认她的死是一场可怕的悲剧，并向她的家人表示哀悼。
他说，医院已经对她的治疗进行了审查，以“确定系统改进和学习机会，以防止此类事件发生类型在未来发生”。
塔斯马尼亚北部医院的首席执行官 Jen Duncan 说审查提供了一些建议。
她说一些已经实施，包括增加与复苏相关的儿科医学培训，以及对记录儿科患者观察结果的方式以及涉及儿科患者的病例如何升级的审计。
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