您能想象去医院做手术并且因为钳子留在您的腹部而不得不返回手术室取出钳子的痛苦吗。
或者因为多年的极度疼痛而去做左髋关节手术，醒来后发现他们已经对你的好髋关节进行了手术。或者进行手术来保护您的卵巢——但它们不小心被切除了。或者，最糟糕的是，意识到您已经为不同的患者进行了手术。
电视剧中虚构的故事？遗憾的是没有。这些只是英国医院在短短十个月内发生的一些可怕事故。它们出现在英国 NHS 几周前发布的“从未发生过的事件”列表中。
从未发生过的事件是最严重的严重医疗错误。它们实际上不应该发生。然而，从 2022 年 4 月到今年 1 月，仅英格兰就有 325 起此类“从未发生过的事件”。
一些人认为，对于一个治疗了数百万那个时代的人，还是比较少的。但是，统计数据背后的许多患者都面临着灾难性的后果。
"https://i.dailymail.co.uk/1s/2023/03/27/19/69171545-11907927-image-m-14_1679941270259.jpg" height="569" width="634" alt="你能想象一下去医院做手术的痛苦，然后不得不返回手术室取出钳子，因为钳子留在你的腹部，Rob Galloway 教授写道。 " />Rob Galloway 教授写道，你能想象去医院做手术并不得不返回手术室取出钳子的痛苦吗，因为钳子留在你的腹部里
< p class="mol-para-with-font">这些故事很难激发公众对医疗专业人员的信任。那么我为什么要说是你这个？好吧，因为悲剧的背后对所有医疗保健专业人员以及任何接受治疗的人来说都是重要的教训。
显然这些患者失败了；但将责任归咎于个别医生或护士并不是解决问题的办法。除了应该入狱的个别案例外，医护人员不上班并故意造成伤害。
简单地指责和找替罪羊不会解决问题；相反，这会导致工作人员因害怕报复而隐藏错误。它还会阻止未来的患者从学习中受益。
医务人员自己也不能简单地责怪每个人都在工作中承受的压力，或者缺乏资源，或者说“这只是其中之一”。
这些错误经常发生在国外和私营部门资金更充裕的医院。
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这不仅给患者带来了巨大的个人成本：NHS 在 2021/22 年度支付了 24 亿英镑的疏忽索赔——而患者，或者他们所爱的人的本能是寻求补偿，这是可以理解的，他们最想要的是确保这不会发生在其他人身上。
这不仅仅是受影响的病人。多年前，我卷入了一起因开出过多液体而造成医疗伤害的案例。
患者最终进入重症监护室，我感到内疚，变得沮丧，几乎要离开这个行业。
https://i.dailymail.co.uk/1s/2023/03/27/19/69171551-11907927-image-m-15_1679941282132.jpg" height="819" width="634" alt="Rob Galloway 教授，如图，承认他在治疗病人时犯过错误，写道：“我开始意识到大多数错误并不是因为缺乏护理或知识，而是因为人是人”" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" />Rob Galloway 教授（如图）承认他在治疗患者时犯过错误，他写道：“我开始意识到大多数错误并没有减少由于缺乏关心或知识，但是because humans are human'
的确，我看到很多同事因为医疗失误而受到严重的心理伤害并辞职。
那么这怎么会在 2023 年发生呢？而且，impo立即，您可以做些什么来保护自己？简而言之，大多数错误发生的原因是“人为因素”：现代医疗极其复杂，而我们人类并非为这种复杂程度而设计。
在过去的 22 年里，作为一名医生，试图理解为什么会发生医疗错误一直占据着我的脑海：我开设课程并在会议上就此发表演讲。因此，你可能会认为，以我的经验和对这个主题的痴迷，我不应该犯错误。可悲的是，情况并非如此。
我作为医生工作的时间越长，我就越意识到大多数错误并不是由缺乏关心或知识，但因为人类是人类，我们的大脑是为狩猎、逃离猛犸象和生育而设计的；任何更复杂的事情对我们来说都是困难的。
我们无法真正处理多项任务，我们沟通不畅，我们认为自己是对的，我们不喜欢人们挑战我们，而我们没有注意到从另一个角度或随着时间的推移看起来很明显的事情。
本质上，我们很容易出错.
但我们在一种不承认“人为因素”的文化中工作，因此不会采取措施消除它们。
< img id="i-1920be82d80c36dd" src="data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAAIBRAA7" data-src="https://i.dailymail.co.uk/1s/2023/03/27/ 19/69172517-11907927-image-a-18_1679942811206.jpg" height="476" width="634" alt="Professor Galloway wrote: '许多年前，我卷入了一起发生医疗伤害的案件，因为我开了太多的液体。病人最终进了重症监护室，而我充满了内疚，变得沮丧，快要死了。 o 离开这个行业'" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" />Galloway 教授写道：'许多年前，我参与了一个因为我开了太多液体而发生医疗伤害的案例。病人最终被送进了重症监护室，我感到内疚，变得沮丧，差点离开这个行业”
多年前，我正在照顾一个危重病人。她一直留在我的脑海里，因为虽然我们救了她的命，但我的护理本可以而且应该更好。
我要了四个单位的“交叉- matched blood'（与患者同种血液）。
三十分钟后，我问血液怎么了，被告知有人告诉我她的血样贴错了标签。因此，实验室没有送出血液。
但我没有听到那个消息。我太执着了，担心她得到的其他方面的照顾。所以？我订购了新血，并在 30 分钟后送达。
但是，延误影响了她的血压和肾脏——然后她需要长时间接受重症监护关心。
这不是因为我不关心。我真的在乎。这不是因为我懒惰：我不是。这不是因为缺乏知识——我的名字后面有一长串字母。我犯了这个错误，因为我是人。
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解决方案很简单。我的同事本可以用某种方式说话来吸引我的注意力并确保我在听：“罗伯，你听清楚很重要：我有最新消息。”
然后，我只需要重复重要的信息。这是航空公司等高风险行业的常见做法。这甚至在中式外卖等非高风险行业也是普遍做法。我从来没有吃错饭，因为当我点它时，它会重复给我。
这是外卖设置中社会公认的正常做法.但在医疗机构中情况并非总是如此。
就在上周，我 w正如我的一位初级医生要求检查患有严重感染和低血压的患者一样。我制定了一个计划，列出了一系列步骤，其中包括肾功能测试和抗生素点滴。在我让初级医生向我重复一遍清单后，她变得防卫起来，说她一直在听。但我这样做是因为在过去，当我没有这样做时，治疗计划并不总是得到贯彻执行，患者遭受了痛苦。
其中一件事我们医务人员需要做的是使用通俗易懂的英语，而不是医学术语。很容易将高钾血症与低钾血症混淆，造成悲惨的后果；不易混淆高钾和低钾。
提高患者安全的另一个关键方法是确保遵循标准化的工作方式。
我为我的团队引入了“提示卡”，用于治疗败血症等时间紧迫的情况，并带有逐步提醒。这些基于 Wetherspoons 的鸡尾酒配方卡，它们帮助改变了我们提供的护理方式，有助于减少错误。
但是作为一个病人，如何保护自己？如果您告诉某人您对某事过敏，请他们向您重复一遍。
如果您正在接受药物注射，请询问看看给您的是什么。
如果您即将进行手术，请务必查看同意书并与外科医生交谈正在做。问：“我今天做了什么”——并始终检查标记手术位置的箭头是否画在您身体的正确一侧和正确区域。
至关重要的是，如果您认为有什么地方不对劲，请大声说出来。请记住：您是最后一道防线。不要被医务人员吓倒。帮助我们帮助您。
作为医生，我们的希波克拉底誓言告诉我们，我们必须竭尽所能不伤害患者。但作为人类，我们很容易犯错误，需要尽我们所能来减少这些事情发生的机会。这意味着真正倾听 — 患者和工作人员的声音。
每天我都会提醒自己这句咒语：“不要相信我——我是一个医生。”
Rob Galloway 教授是一名急症室顾问。推特：@drrobgalloway澳洲中文论坛热点
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