澳洲东肯特调查的作者说，掩盖 NHS 丑闻应该成为刑事犯罪

在澳大利亚澳洲新闻



NHS 工作人员在卫生服务中谎报医疗服务不善的情况应面临刑事指控，东肯特产科丑闻调查的作者表示。

昨天发布的该死报告发现，由于东肯特医院 NHS 信托 11 年“根深蒂固”的护理失败，至少有 45 名婴儿不必要地死亡。

共有 97 名婴儿和母亲因产科工作人员的“悲惨”护理而受到严重伤害，其中一些人终身受伤。

Bill Kirkup 博士指出，这只是冲击卫生服务部门的最新孕产丑闻，并警告说需要做出更大的改变来“打破循环”。< /p>

他呼吁引入“公共服务问责法”，这样如果组织在未来的悲剧中掩盖事实，就可以被起诉。他说，这将赋予公共机构诚实和不隐瞒问题的法律责任。

报告本身发现 NHS 信托不能总是在出现问题时说实话，而是专注于“声誉管理”。

'几乎每个受到公众监督或批评的组织的默认反应是首先考虑管理其声誉，这从内部的许多实例中可以看出NHS，”它写道。

Kirkup 博士还呼吁建立一个国家系统来发现 NHS 医院产科数据中令人担忧的趋势，以便及早发现问题，避免进一步的悲剧.

领导调查的比尔·柯库普博士警告说，此类事件不能再被视为“一次性”，并呼吁建立一个新的国家系统来“打破生育丑闻的循环”

贝克斯沃尔顿在两天大的时候失去了儿子汤米，她说：“对不起还不够好”

这位母亲说她在失去儿子汤米后“永远无法原谅”（如图）< /p>

Danielle Clark与她的儿子诺亚（现年九岁）一起经历了一次创伤性分娩，并感到她在东肯特医院 NHS 信托的担忧被打消了

这位母亲说：“事情必须改变。婴儿因护理不善和纯粹的忽视而死去”（图：她的儿子诺亚几小时大时）

相关D 文章

上一页 1 下一页 '还有多少人必须死？'：剩下伤心欲绝的父母...... 有多少婴儿受到伤害？谁应该受到责备？... 从探索 1989 年希尔斯堡灾难到吉米如何... East Kent Hospitals Trust 出现问题的时间表：...

分享这篇文章

分享

政府虽然没有具体回应 Kirkup 博士的行动呼吁，但表示他们“非常认真地”对待报告中的建议。

昨晚，悲痛欲绝的父母也说这一定是NHS的最后一个产假丑闻，同时询问为什么没有更多关于“两个满永远不回家的孩子们的教室。

Kelli Rudolph 博士（其女儿 Celandine 在 2016 年五天大时去世）说，这必须是“终点”。

她说：“如果在这段时间里，一个连环杀手杀死了 45 名婴儿，那么从这里到天涯海角都会成为头条新闻。

'但是有 45 个婴儿死了。读到那是一回事，但坐在那里[听说他们]是可以避免的死亡。 45个孩子在学校的教室里是什么样子的？这是两个完整的教室。'

丹妮尔·克拉克与她的儿子诺亚（现年九岁）在分娩时遭受了创伤，她觉得她的担忧被忽略了，因为她是第一个——时间妈妈。她说：“人们需要承担责任。事情必须改变。婴儿正在因护理不善和纯粹的忽视而死亡。'

还有贝克斯沃尔顿，他的儿子汤米在威廉哈维出生两天后于 2020 年去世阿什福德的医院说：“对不起还不够好。

'我永远无法原谅。'

这份令人痛心的 182 页报告严厉批评了 2009 年至 2020 年间在马盖特的伊丽莎白女王母亲医院 (QEQM) 和威廉哈维医院主持糟糕护理的工作人员。

它描述了一种“部落文化”，其中包括对母亲“欺负和轻视”的助产士。

一名婴儿死去的妇女被一名工作人员告知：“这是上帝的旨意；上帝只带走他想带走的婴儿。'

另一个名叫 C 的人在与家人发生创伤性分娩后流血，告诉工作人员'都在教工室喝杯茶来恢复”。女人的孩子第二天就死了。

<元内容="https://videos.dailymail.co.uk/video/backup/2022/10/19/1369847120953982597/1024x576_MP4_1369847120953982597.mp4" itemprop="contentURL" /><元内容="2022-10-19T13: 50:45+0100" itemprop="uploadDate" />

哈利、阿奇、黛西、哈丽特、杰西卡……名字太多了。损失太大

Beth Hale、Kate Pickles 和 Mary O'Connor

七年前，比尔·柯库普 (Bill Kirkup) 发表了一份报告，讲述了当时震惊 NHS 的最令人痛心的孕产丑闻之一。

在令人痛心的 205 页中在莫克姆湾评论中，他写道“一系列令人痛苦的事件始于临床护理的严重失败”，其结果是“对母亲和婴儿的可避免伤害，包括悲惨和不必要的死亡”。

谁能想到随之而来的丑闻不断增加。莫克姆湾进入什罗普郡的什鲁斯伯里和特尔福德 NHS 信托基金；诺丁汉仍然迫在眉睫——每一次新的愤怒都暴露出一连串的悲剧，粉碎了英国家庭对生育服务的信心，并削弱了陷入困境的职业的士气。

昨天，比尔·柯库普又来了。在东肯特说出令人心碎的熟悉的话。 “当我在 2015 年报道莫克姆湾的产科服务时，我没想到七年后我会再次报道类似的情况，”他说。 “现在假装这只是另一个一次性的、孤立的失败，一个‘永远不会再发生’的怪异事件已经太迟了。”

其中那些希望他的话，这一次，标志着产妇保健的转折点的是那些孩子和孙子的生命被缩短的家庭——有时在出生前，有时在出生后不久——他们本来可以得救的。

< p class="mol-para-with-font">它们太多了。仅在东肯特，Kirkup 的评论就发现，65 例婴儿死亡中有 45 例的“结果”（临床上少说，生死攸关）可能不同。

Sarah 和Tom Richford 和他们的儿子 Harry 于 2017 年 11 月在 QEQM 出生 7 天后去世

从傲慢的员工到否认的老板，调查揭示了婴儿病房的失败

 

东肯特医院大学 NHS 基金会信托对产科服务的独立调查从家人那里听到了“令人痛心”的说法。其严厉的报告发现：

UNCARING STAFF

员工是许多失败的核心。员工提供次优临床护理的“明显模式”遭受重大伤害，不听家人的意见，并以使家庭的经历令人无法接受和令人痛苦的方式行事。

家庭不仅遭受身体伤害，一些工作人员“一再缺乏善意和同情心，同样令人不安”。

缺乏专业精神

一再缺乏专业精神，没有把母亲和婴儿放在首位，而且经常在出现问题时受到指责。工作人员经常把自己的需求放在他们治疗的母亲和婴儿之前。一些工作人员在孕妇面前不尊重和贬低同事，从而导致对服务失去信心。其他人则在出现问题时试图推卸责任，一些母亲将自己的不幸归咎于自己。

一位为稳定她的 1 型糖尿病而入院的妇女指出告诉产前病房工作人员，他们没有正确调整她的胰岛素。她被告知“我们是助产士而不是护士，我们不处理糖尿病......这不是我们的问题，你不适合我们的盒子”。

不属于受青睐的小组或“团队”的助产士有时会被分配给风险最高的母亲，并在没有干预的情况下接生。这被描述为“一种彻头彻尾的危险做法”。

缺乏同情心

报告发现了许多“令人震惊”的无情关怀的例子。一名妇女在产前检查期间要求提供有关其状况的更多信息，她被告知要在 Google 上查看。一位母亲问为什么要额外尝试产钳分娩，她被粗暴地告知这是“以防死亡”。

女性说他们的脊髓或硬膜外镇痛无效，他们感到疼痛，被忽视或不相信，有人说“他们不听……他们继续，显然是为了把我切开。我能感受到这一切'。

团队合作失败

发现跨产科服务团队合作严重失败，助产士、产科医生、儿科医生和其他专业人员之间存在问题。一些工作人员“表现得好像他们对独立的领地负责，培养了一种部落文化”。

助产士之间的分歧，包括欺凌，是为了这样一个产科服务不安全的程度。

一些产科顾问希望初级工作人员和临时医生自己处理临床问题，不鼓励升级，有时甚至拒绝非工作时间参加。

报告发现了明显的例子，即团队合作不善阻碍了识别发展中问题的能力。

它说专业团体之间和内部的功能失调是提供次优护理的基础。

文化否认

高级经理和信托委员会知道问题，但将专业声誉置于承认问题规模之前。当家庭就不合格的护理寻求答案时，存在一种“偏心和否认”的文化。虽然没有发现有意识的阴谋的证据，但“这些行为的效果是掩盖真相”。

信任集中在“声誉管理”上并且经常将事件归结为个人临床错误，通常是初级员工的一部分，或者是临时员工的困难。挑战穷人失败助产士和顾问之间的行为，一些工作人员泪流满面，被大喊大叫，向他们扔东西。信任并没有改变糟糕的工作文化；相反，它容忍了不良行为'。

监管机构怎么样？

自 2010 年以来，该信托已获得至少十个外部机构的参与，包括皇家助产士学院、英国 NHS、区域经理和护理质量委员会。

调查批评外部机构未能采取适当行动，至少可以追溯到 2010 年，许多错失的机会。调查人员描述了“一系列令人眼花缭乱的监管机构”，但整个系统未能识别及早发现不足，以确保真正的改进。独立调查的主席比尔·柯库普博士表示，东肯特的报告“只是关注个人 NHS 信托失败的最新报告”，类似的令人痛心的做法可以追溯到 1960 年代，他呼吁紧急改变。

产科医生希望 NHS 工作人员和公共部门工作人员向公众撒谎成为刑事犯罪。 Kirkup 博士还呼吁建立一个全国性的“产妇信号系统”，以监测来自所有 NHS 信托机构的数据，以发现异常高的婴儿死亡率。该报告确定了 NHS 需要采取紧急行动的四个领域：更好地识别表现不佳的医院、确保以同情和善意的方式提供护理、更好的团队合作以及诚实地应对问题。

 

广告

其中包括 Harry Richford，他于 2017 年 11 月在伊丽莎白女王母亲医院 (QEQM) 分娩一周后在威廉哈维医院去世——引发了调查。

Harry 在混乱出生一周后去世，其中涉及医务人员的一系列错误，这些错误只有通过政府的坚定努力才暴露出来。小男孩的家人。

父母莎拉和汤姆都是老师，他们一直在兴奋地计划着他们心仪的孩子的到来。在“教科书式”怀孕后，莎拉进行了紧急剖腹产，但该剖腹产为时已晚，而且是由一位没有得到信托机构全面评估的经验不足的代理人进行的。

哈利生来就沉默而软弱，他的复苏迟迟没有。他在 7 天后死于不可逆转的脑损伤，但最初，东肯特拒绝将他的死因提交给验尸官，声称这是“预期的”。

正是他的祖父德里克·里奇福德 (Derek Richford)，现在是一名热衷于提高产妇保健透明度和改善产妇保健的活动家，他担心被掩盖，于 2018 年 3 月这样做了。2020 年 1 月进行的为期三周的调查暴露了该信托基金的严重失误，并裁定Harry 的死是“完全可以避免的”，相当于“忽视”。

护理质量委员会 (CQC) 随后做出了一项具有里程碑意义的决定，起诉 NHS信任未能提供安全的护理和治疗。与此同时，其他悲痛的家庭提出了关于可能避免悲剧的毁灭性故事。

Archie Batten、Archie Powell、Harriet Gittos、Reid Shaw。名字太多了。失去太多了。

艾瑞斯·克劳赫斯特和许多其他母亲一样，仍然为失去女儿杰西卡而感到悲痛，如果事情以不同的方式展开，她将年仅 11 岁。

Iris 很高兴地发现她在 2011 年怀了第二个孩子。当时她正在经营好几家牙科诊所，同时还要照顾她的四个-一岁的女儿 Felicity。

Jessica 的到来将使这个家庭变得完整，但它永远不会如此。

在因疾病而痛苦的怀孕后，一系列未能正确监测母亲的失败最终导致了令人痛苦的死产。

Iris，45 岁，她仍然住在拉姆斯盖特，现在在她的业务因失去的重压而崩溃后从事安全工作，她说：“这是一个错误目录。这不仅仅是一个。'

在怀孕 30 周时，Iris 被告知她未出生的孩子比预期的要大得多，她需要引产。但由于她无法理解的原因，她的妊娠糖尿病——在怀孕期间出现的高血糖，可能导致婴儿比平时长得更大——没有得到诊断，仅仅四个星期后，一位顾问告诉她：“别担心，哟你的宝宝很大，但没有更多的扫描，什么也没有。'

'我们到了 39 周，我很大，我的血压飙升， '艾瑞斯说。 “我去医院检查了几次，他们认为她没事。但后来我发现有迹象表明她处于困境中。'

更糟糕的是，她最后一次绝望地去医院就诊。令人费解的是，助产士将艾丽丝的心跳误认为是她未出生的孩子的心跳并将她送回家。 “她没有活着，她在下午 4 点去世，当他们回过头去看 Iris 必须佩戴的监视器上的痕迹时，他们就知道了，但我被送回家了，”Iris 平静地说。

在随后接生 Jessica 的手术中，Iris 遭受了毁灭性的大出血，她的伴侣 Andy 担心他也会失去她。

当她回过神来时，她在走廊尽头的一个小房间里，可以听到医务人员说要让她远离产科的新妈妈，所以她没有“让他们心烦意乱”。

经历如此悲惨，艾瑞斯甚至没有抱她的孩子；她觉得这太痛苦了。 “如果我抱着她，我不知道我怎么能把她还回来。”

Iris 与两年糟糕的健康状况作斗争，在被诊断出患有自身免疫性疾病格雷夫斯病之前，与她的伴侣分手，她的生意一落千丈。去年，她被诊断出患有乳腺癌，并确信这是她的身体对失去杰西卡的压力的反应。现在她经营着一家小型慈善机构，帮助其他失去亲人的家庭。失去的开放性伤口已经愈合，但更深的伤口 - 以及对她和其他人被对待方式的愤怒 - 仍然存在。

更严峻的事实仍然是这么多人不得不承受。 “这是完全可以避免的，”她说。 “如果我被诱导，她会活下来，即使在最后一天，她也有机会活下来。”

对可能发生的事情的思考困扰着很多父母。

27 岁的艾玛·罗宾逊坚信，她在 QEQM 医院的治疗失败导致她的女儿黛西在一个小时大时死亡2014 年。在昨天期待已久的报告中，比尔·柯库普 (Bill Kirkup) 说：“一个压倒一切的主题，一次又一次地向我们提出，是信托的工作人员在提出担忧时没有注意到女性，当她们质疑她们的'

Emma 是一名实习护士和三个孩子的母亲，她觉得自己被刻板印象作为一个年轻的母亲，她的担忧被冷酷无情的工作人员驳回了。

在经历了一次简单的早孕之后，在她的最后三个月，她发现自己在重复 vi因肿胀和高血压等问题坐到医院，但她说她被护士解雇了，护士告诉她“不要傻”。

她原定在 42 周时引产，但在 41 周时，由于肿胀、皮肤发痒和偏头痛，她回到医院，尽管检查显示她有高血压和尿液中的蛋白质——先兆子痫的典型症状，可能会给母亲和婴儿造成严重的并发症，需要仔细监测——她被送回家了。

她指定的入院日被更多令人担忧的警告信号所破坏——升高水中的血压和胎粪（这是婴儿的第一次粪便，可能是痛苦的迹象）。

Daisy 快乐地达到 8 磅 2 盎司，令人心碎简短。

“她哭着出来吃我，拉过便便，我们拥抱在一起，”艾玛说。 “然后他们走出房间一会儿，做了他们必须做的事，把我缝合起来，然后他们来抓黛西。但是当他们这样做时，他们跑出了房间。

'他们试图让她复苏一个多小时。'

Emma Robinson 认为护理失败导致了女儿黛西的死亡。一项调查记录了一项公开判决，原因已被搁置n 婴儿猝死

艾玛需要进一步治疗以稳定她的血压，这意味着她必须留在医院，同时努力处理所发生的事情。

p>

'他们把我留在那个病房直到晚上 11 点，听别人生孩子，'她说。

随后的调查记录了一个公开的判决，原因是婴儿猝死。但艾玛认为她的护理失败是有原因的。 “我觉得这只是其中之一，人们失去了他们的孩子。有人告诉我“婴儿死了”，我觉得没有任何责任。但黛西现在应该还在，”她说。

被卷入丑闻的家庭报告了一句熟悉的格言：一切都好，别担心。直到，也就是说，为时已晚。

41 岁的雪莱·拉塞尔（Shelley Russell）一再被告知不要担心，因为她的高危妊娠期盼已久。 2019 年第三个孩子。

在 2017 年 7 月被告知输卵管阻塞后，她失去了希望，但在 18 岁后怀上了她的奇迹宝宝几个月的尝试。

当助产士第一次注意到她女儿的心跳加快时，他们告诉雪莱和她的伴侣尼古拉斯（她后来已经分手）他们的小女孩注定要成为“运动员”。

母亲们确信 QEQM 医院的治疗失败导致了孩子的死亡

Tracey Fletcher，东肯特医院首席执行官在发布后发表声明Bill Kirkup 博士关于东肯特医院大学 NHS 基金会信托基金在产妇护理和母亲和婴儿治疗方面的失败报告

来自多佛的雪莱有了她的第一个想法怀孕 36 周时，当她醒来并意识到婴儿 Tallulah-Rai 没有像正常人那样移动时，有些事情是不对的。她给助产士打了电话，被告知要去巴克兰医院进行 CTG（心电图扫描）以监测婴儿的心率。一名学生助产士和一名资深助产士参与了一个漫长的尝试检测心率的过程，最终导致高级助产士在读数上签字。

'她进来，看着监视器，说'你快乐吗？'。我说'如果你快乐，我就快乐'。就这样，我走了。她说如果有任何变化回来。但第二天，一切都没有改变。然后第二天我记得醒来时感觉没有任何动静。'

Shelley 和 Nicholas 回到医院，却发现他们最担心的事情得到了证实——他们的孩子死了。剖腹产后，验尸报告显示 Tallulah-Rai 死于缺氧。

现在，正在对信托——它拒绝为她的案件承担责任——她没有一天不想起她的女儿以及可能发生的事情。

Shelley不是在肯特交付报告，而是在多塞特度假。 Tallulah-Rai 的骨灰，装在一个装饰着睡美人和她的名字的盒子里，每天晚上都在她身边。 “她出生后，我和她一起度过了两天一夜，我感谢那段时间我的幸运星。”

对于她所经历的一切，她对自己所接受的护理的感受讲述了两个不同的产妇保健故事。

'我记得我去医院时请助产士照顾 Tallulah-Rai洗手间。作为我沿着走廊往回走，听到歌声，助产士抱着塔卢拉-莱的尸体对着她唱歌。那段时间我有三个助产士，她们很棒。我经历了最好的和最坏的照顾。'

在丑闻席卷生育规定之后，丑闻中最痛苦的曲折之一就在其中。最好的往往会在最坏的重压下失去。

英文原文
https://www.dailymail.co.uk/health/article-11335399/Covering-NHS-scandals-criminal-offence-author-East-Kent-probe-says.html

澳洲中文论坛热点