澳洲报告揭示了东肯特 NHS 信托基金的母亲因婴儿死亡而“受到指责”的账户

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一种“否认和偏袒”的文化：工作人员如何培养一种否认家庭真相的“残酷做法”——45 个婴儿可能已经得救了

东肯特医院大学 NHS 信托基金会产科独立调查主席 Bill Kirkup 博士今天称调查结果“令人震惊和不舒服”。

当 NHS 信托机构被问及潜在的不合格护理案例时，他抨击了一种“偏袒和否认”的文化。 el 实践”，其中“需要解决”。

Kirkup 博士说：“这是一种残酷的做法，最终导致家庭被否认真相。 ' 以保护自己的名誉为名对待他人是一种糟糕的方式。

'调查结果很明显，结论令人震惊和不舒服。'

Kirkup 博士还表示，调查听到了来自接受“次优”护理的家庭的“令人痛心”的说法，母亲被工作人员忽视并被拒之门外.

'一个压倒一切的主题，一次又一次地向我们提出，是信托的工作人员在提出问题时没有注意到女性，当报告称，他们质疑自己的护理，并质疑有关护理的决定。

比尔·柯克普博士（如图）今天在肯特举行的新闻发布会上发表讲话，他揭露了东肯特医院 NHS 信托基金的两家医院的“可悲和令人痛心”的失败

共 202 例调查发现，经过专家审查，97 例的结果可能会有所不同。

在这 97 例中的 69 例中，预计结果应该合理地不同，并且在另外 28 例中可能会有所不同。

在检查的 65 例婴儿死亡中，如果国家承认，45 例可能会有不同的结果已经提供了护理标准。

查看这 45 例中的 33 例时，结果 w应该合理地预期会有所不同，而在另外 12 例中可能会有所不同。

同时，在 17 例脑损伤病例中，12 (72 % 的案例）如果好车可能会有不同的结果e 已经给出，其中 9 个应该合理地预期会产生不同的结果。

在专家组审查的所有案例中，几乎有一半，良好护理可能会给这些家庭带来不同的结果。

报告发表后，信托基金的首席执行官 Tracey Fletcher 表示，他们“让相关家庭失望。

'我想对其中的妇女和婴儿所遭受的伤害和痛苦表示歉意并毫无保留地道歉。正如今天的报告中所描述的，我们和他们的家人一起照顾，”她说。

'这些家庭来找我们，希望我们能安全地照顾他们，我们让他们失望了。

'我们现在必须从这份报告中学习并采取行动；对于那些参与调查的人，对于我们将来会照顾的人，以及我们当地的社区。我知道信托基金会的每个人都致力于这样做。”

报告发布后，卫生部长卡罗琳·约翰逊博士说她“深感抱歉致所有遭受并继续遭受比尔·柯库普博士评论中详述的悲剧的家庭。

她说：“我们致力于防止家庭避免未来遭受同样的痛苦，并与 NHS 密切合作，通过信托支持团队继续提高母婴护理质量，并获得 1.27 亿英镑的支持，以增加劳动力并改善新生儿护理。

'我们非常重视这些调查结果和建议，并将在发布完整回复之前对其进行详细审查。'

Tracey Fletcher，信托的首席执行官，在今天的报告发表后发表了一份声明并说他们“失败”了相关家庭

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然而，北萨内特的议员 Roger Gale 爵士反驳了有关助产士在“

罗杰爵士对医院里那些护士和助产士的“士气和福祉”表示担忧，他认为他们一直在'无端批评'的主题。

今天早上，东肯特医院大学 NHS 基金会信托基金的前任州长亚历克斯·李斯特辞去了他在产科工作中的职务y 丑闻。

在给东肯特医院大学 NHS 基金会信托基金主席 Niall Dickson 的一封信中，Lister 说：“虽然发生了一些积极的变化在领导层，包括你被任命为主席和任命新的首席执行官，组织高层仍然存在癌症。

'我相信官员们六位数的薪水继续误导、混淆、欺凌和隐瞒重要信息。

'如果没有陷入信托基金悲剧的勇敢家庭的英勇努力，世界可能永远不会发现灾难性的健康问题我们的信任。

'然而，尽管我们现在知道的一切，个人还是企图掩盖生育丑闻的同谋，包括悲剧性的 of 宝贝 Harry Richford，继续他们的岗位。'

大自尊和独立的领地：员工如何在两个东肯特 NHS 信托基金中培养“部落文化”医院

调查发现“在信托的产科服务中团队合作严重失败”，而一些工作人员“表现得好像他们对独立的领地负责，培养了一种文化部落主义，'它说。

'在产科和助产学方面也存在问题，存在派系主义、缺乏相互信任和无视其他观点”

一些产科医生有“具有挑战性的个性......自大...大自负”，根据报告，而助产士则表现出“阴谋论”行为”，并且有一个小组内，“A 团队”。

一位对 NHS 有丰富经验的评估员说，信托是“最糟糕的”我见过的文化'。

报告描述了由于助产士之间的欺凌而导致产科服务不安全，而一些产科顾问“希望初级工作人员和临时医生自己处理临床问题，不鼓励升级，有时拒绝参加”

员工也“不尊重女性，贬低同事的能力”，一位顾问听说该部门“不安全”。

一个孩子死了的女人被告知：“这是上帝的旨意；上帝只带走他想带走的婴儿。'

另一个女人可能因为疼痛缓解不足而感到自己被切开，而另一个女人问为什么将再次尝试使用产钳分娩，但“被粗暴地告知这是‘以防死亡’。”

报告补充说，助产士在威廉·哈维（William Harvey）不受欢迎的群体中，有时会被分配给风险最高的母亲，并面临在没有干预的情况下实现分娩的挑战。这是一种彻头彻尾的危险做法。'

东肯特医院信托基金出现问题的时间表：2012 年首次敲响了关于产妇护理不善的警钟 - 八早在 No10 决定正式调查这起丑闻的部门之前的几年

MailOnline 的高级健康记者 John Ely

East Kent Hospitals Trust 已成为最新的 NHS 组织，该组织在十多年的孕产丑闻中深受打击。

这里 MailOnline 详细信息事件的时间表以及阻止更多儿童死亡的无数错失机会。

2009

东肯特医院 NHS 信托成为基金会信托，拥有五家医院和社区诊所，为当地约 695,000 人提供服务。

2012

刚出生的 Harry Halligan 去世时，信托的严重问题首次被凸显出来在阿什福德的威廉哈维医院。

他的双胞胎姐姐第一次分娩时没有任何重大并发症，但哈利在尝试使用产钳失败后被紧急剖腹产。

他的母亲艾莉森·哈利根（Alison Halligan）说，这个决定“有点晚了”，医院似乎还没有准备好接生双胞胎。

经过多次调查，信托机构告诉哈利的父母，将从案件中吸取教训。

2014

信托在接受关怀检查后采取特殊措施在监管机构将其护理（包括产科服务）评为不充分之后，质量委员会。

根据信托文件，在此期间，仅那一年就有 8 名婴儿死亡。

其中一位是 Harriet Gittos，她在分娩时脑部受伤一周后去世。

多年来，东肯特医院大学 NHS 基金会信托基金多次强调了这些问题。磷图为位于肯特郡阿什福德的 Trust 威廉哈维医院

2015 年 3 月

莫克姆湾报告调查了坎布里亚医院导致 11 名婴儿死亡的故障。

由领导东肯特独立审查的 Bill Kirkup 博士撰写，他表示其他信托机构吸取了重要的经验教训。

2016 年 2 月

皇家妇产科学院 (RCOG) 报告提出对信托基金产科护理不足的担忧。

它指出了多个问题，包括员工之间的不良工作文化、对国家标准的不一致遵守以及严重事件后的治理不善。

随后根据 RCOG 报告启动了信托的生育改善计划。

2016 年 11 月

Kelli Rudolph 博士在工作后的信任。

白屈菜在出生时因缺氧而遭受脑损伤，寿命不足一周。

尽管她活了五天，但仍有争议地被工作人员归类为“死产”，引发了人们对掩盖的担忧。

2017 年 4 月

Hallie-Rae Leek 于 4 月 7 日去世，为期四天出生后。

在分娩过程中，助产士很难找到她的心率，到她出生时，她的状况很差。

然后需要 22 分钟才能使她复苏，此时已造成无法挽回的伤害。

信托承认死亡是可以预防的。

Hallie-Rae Leek 在威廉哈维医院去世，享年四天，与她的母亲 Becca Janes 和她的搭档 Adam Leek 合照

2017 年 11 月

Harry Richford 在预产期出生在肯特郡马盖特的 QEQM 医院。

工作人员对哈利的分娩、分娩和复苏的处理严重拙劣，导致他遭受了严重的脑损伤。

在他的父母被告知考虑到他的截瘫状态和显着的学习能力和重要的学习能力，他将永远不会有任何生活质量后，他在生命支持被撤消后 7 天后去世。认知困难。

他的家人正在争取正义和对哈利之死的独立调查。

他们为寻求答案而进行的斗争最终导致了对哈利之死的调查。

2018

看门狗是医疗安全调查部门对相信哈利的死。

他们发现了许多失败，包括管理分娩的医生是一名初级医生，而实际上应该是一名更高级的顾问。

医疗安全调查处的调查也发现了信托失败。

2019 年 1 月

Tallulah-Rai Edwards 于 1 月 28 日去世，死产。

在怀孕第 36 周，她的母亲开始担心子宫内的缓慢运动。

助产士尽管努力从婴儿那里获得良好的心率读数，但还是将她送回家了。

两天后她回来了，仍然担心并要求进行进一步的检查——但此时 Tallulah 已经死了。

一项内部调查发现，员工应该尝试更长时间地获得良好的读数，然后安排超声波检查。

2019 年 2 月

Archie Powell 于 2019 年情人节去世。

医生未能发现他患有一种常见的传染病n，B组链球菌。

延误导致严重的脑损伤，不久他就去世了。一项内部信任调查表明，他的死“可能是可以避免的”。

Archie Powell（左）于 2019 年 2 月 14 日去世，在医生未能发现他患有常见感染四天后，他与幸存的双胞胎 Evalene 合照

2019 年 9 月

Archie Batten 在出生后不久就去世了。

当他的母亲临产时，她给马盖特的 QEQM 医院打了电话，医院告诉她他们的产科已经满员了，她应该开车去信托基金的另一家医院，阿什福德的威廉哈维，大约 38 英里外。

助产士随后被送到她家，但难以接生。

她后来被送回皇后医院，她的儿子因长时间分娩而死于脑损伤。

医院为他们对分娩的处理道歉，并表示已经实施了改变。

Rachel Higgs 和 Andrew Batten 和他们的婴儿 Archie 在当天早​​些时候被告知已经满员后，他的母亲在被送往医院后被紧急送往医院后死亡。

2020 年 1 月

验尸官向 Harry Richford 下结论s 三个星期的调查并且在他说的接受的关心发现了七个严重失败相当于忽视。

在得出结论后，信托机构表示接受验尸官的调查结果，并对未能在哈利的照顾下“深表歉意”。

在调查期间，还发现信托未能完成 2015 年 RCOG 审查提出的 23 项建议中的 21 项。

2020 年 2 月

当时的卫生部长 Nadine Dorries MP 宣布，Dr Bill Kirkup 将领导对东肯特郡产科服务的独立审查。

2020 年 10 月

保健质量委员会卫生监督机构宣布将对哈利和他的母亲莎拉里奇福德的两项不安全护理和治疗罪名提起刑事诉讼。

这是 NHS 历史上第一次此类起诉。该信托被罚款 733,000 英镑。

The护理质量委员会最终因未能照顾 Harry Richford 和他的母亲 Sarah（右图与她的丈夫 Tom 于 2021 年合影）而对信托基金提起刑事诉讼

2021， 4 月

东肯特医院大学 NHS 基金会信托承认未能为 Harry 和 h 提供安全护理和治疗是母亲。

2021 年 9 月

Kirkup 报告原定到期，但由于 Covid 大流行的影响而延迟。

2022 年 6 月

A验尸官发现 Archie Batten 的死因是“疏忽”和医院的“严重失败”。

2022 年 9 月

Kirkup 报告再次被推迟，这一次是因为女王去世。

2022 年 10 月

柯克普独立调查调查东肯特医院的产科服务发布信任。

它发现，如果提供国家认可的护理标准，45 名婴儿死亡可能会产生不同的结果。

东肯特产假丑闻如何不是一个孤立的问题：“可悲”调查与 NHS 调查在什鲁斯伯里对婴儿和母亲的可怕护理有着令人毛骨悚然的相似之处, 诺丁汉和莫克姆

调查主席比尔·柯库普博士领导了一项与莫克姆湾可避免的婴儿死亡事件极为相似的调查，该调查于 2015 年结束，部分原因归咎于员工之间的有毒文化。

他在今天的新闻发布会上说，“东肯特丑闻的令人痛心的细节浮出水面，他没有想到我七年后会回来报道类似的情况。

就在七个月前，NHS 历史上最大的生育丑闻在对什鲁斯伯里和特尔福德医院 NHS 信托基金的调查显示，在 20 年令人震惊的护理期间，有 201 名婴儿和 9 名母亲死亡。

发现不合标准的护理和防御措施导致婴儿不必要地死亡。

对失败目录的单独调查也在进行中在诺丁汉大学医院。数十个家庭抱怨婴儿和母亲的死亡或受伤。

莫克姆湾

莫克姆湾的报告由比尔·柯库普博士领导，他是对东肯特进行新调查的幕后推手。

他的团队发现 11 个婴儿和一个在坎布里亚郡巴罗的弗内斯综合医院的一个“严重功能失调”的产科病房中，母亲因一系列令人震惊的失败而死亡。

不和的医务人员的结合，对“自然”分娩的痴迷，以及自称为“火枪手”的助产士组成的紧密团体促成了“一系列令人痛苦的事件”，导致对母亲和婴儿的伤害是可以避免的。

这项调查涵盖了 2004 年至 2013 年间医院发生的事件，并发现了“各个层面”的一系列故障——从产科到负责监管和监测的人员。管理单位的信任。

2015 年发布的最终报告抨击了工作人员的临床能力、助产士之间的“他们和我们”文化，产科医生和儿科医生以及一小群占主导地位的助产士“不惜一切代价”过分热心地追求自然分娩。

这还表明，当婴儿死亡时，助产士密谋掩盖失败。

由于 Joshua Titcombe 家族的竞选活动，信托的担忧浮出水面。

约书亚在 2008 年死于本应使用抗生素治疗但没有治疗的感染时只有 9 天大，这引发了他的家人为真相而进行的长期斗争。< /p>

在他当时的评论中，Kirkup 博士赞扬了那些“一直拒绝接受医院工作人员告诉他们的事情”的“勤奋勇敢的家庭”。

他预言说，其他信托机构从莫克姆湾吸取了重要的教训，以避免未来发生类似的悲剧。

'这是他说，重要的是，现在显而易见，吸取教训并采取行动，尤其是其他不能相信“它不可能在这里发生”的信托机构。

'如果这些教训没有付诸实践，我们迟早会再次被列入名册。'

什鲁斯伯里和 Telford

今年 3 月发表的一项该死的五年调查显示，在 Shrewsbury 的 20 年令人震惊的护理期间，有 201 名婴儿和 9 名母亲不必要地死亡和德福医院 NHS 信托基金。

该调查检查了涉及 1,486 个家庭的案件，大部分时间从 2000 年到 2019 年，发现“反复护理错误”导致母亲或婴儿受伤。

在一个案例中，清洁工将存储在便利贴上的重要信息分门别类——给新生儿及其家人造成了“悲惨的后果”。

它还发现，在某些情况下，母亲因自己的死亡而受到指责。

Donna Ockenden，该项目背后的高级助产士严厉的调查，裁定该组织“未能调查，未能学习，未能改进”。

她补充说：“这导致了悲剧和生命——为so ma改变事件'

发现由于“破坏和欺凌的文化”，员工害怕说出错误，而老板则无视父母谁对他们的治疗方式提出了担忧。

在人员配备、患者安全管理、患者和家属参与护理和调查等方面也存在问题

Medics 也不鼓励剖腹产，这是为了提高所谓的“自然”出生率，奥肯登女士声称“导致许多婴儿在出生时或出生后不久死亡”。

外部卫生当局未能充分调查严重事件，因为家庭本身被拒绝接受对其护理的审查。

就像 Kirkup 博士对莫克姆湾的调查一样，奥肯登女士警告说，什鲁斯伯里和特尔福德的失败并不是唯一的。< /p>

Ockenden 女士列出了每个 NHS 产科病房需要采取的 15 个“即时和必要”步骤，包括更好的培训和与家人更好的沟通。

她警告说，在报告中的建议得到实施之前，孕妇将无法安全分娩。

诺丁汉大学医院

可能会在未来 18 个月内公布另一起 NHS 产假丑闻的调查结果。

Ockenden 女士是针对什鲁斯伯里和特尔福德的严厉报告背后的助产士，她目前正在领导一项调查，调查诺丁汉大学医院 NHS 信托基金对母婴护理不佳的报告。

她的任命是在父母对卫生服务先前对信托的审查的强烈反对之后，批评者担心这并不是真正独立的。

新的调查于 9 月启动，将调查 2012 年 4 月至今的事件。

据信至少有 9 名婴儿和 3 名母亲患有在过去三年中，该信托基金在米德兰兹经营着 15 家医院。

它之前已经为 30 名婴儿死亡和 46 名婴儿死亡支付了数百万英镑。左脑受损的婴儿。

报告的最终副本将于 2024 年 3 月发布，但根据收到的证据。

从调查 1989 年希尔斯伯勒灾难到 Jimmy Savile 如何能够性虐待 Broadmoor 患者：Bill Kirkup 博士如何领导审查失败在东肯特医院信托基金 - 对大量调查并不陌生

比尔柯库普博士的任务是调查东肯特医院数十起可避免的婴儿死亡事件itals 大学 NHS 基金会信托基金。

但这并不是他第一次调查让普通英国人失望的事件。

自从十多年前从公共卫生岗位上退休以来，柯库普博士一直在调查希尔斯伯勒体育场灾难和吉米萨维尔在布罗德莫医院的参与。

他还领导了对莫克姆湾产科护理的调查，后来证明，这将是一系列令人震惊的护理报告中的第一个NHS 中的母亲和婴儿。

Kirkup 博士当时发出了令人不寒而栗的警告，如果没有从报告中吸取教训，那么其他 NHS 信任注定会重蹈覆辙。

比尔·柯库普博士对揭露当权者保护弱势英国人的失败并不陌生

Kirkup 博士是布罗德莫医院恋童癖主持人 Jimmy Savile 参与报告的联合调查员 < p class="imageCaption">他还担任希尔斯伯勒独立小组的成员，负责提供导致新调查的医学证据1989 年足总杯半决赛期间，利物浦球迷在露台上被压死。

柯库普医生的健康职业生涯由此开始在获得医生资格之前，病房井然有序，选择专攻妇产科肿瘤学。

随后他将重点转向公共卫生和医疗管理，最终成为助理英格兰首席医疗官。

Kirkup 博士此前还自愿作为医疗专业人员与科索沃、伊拉克和阿富汗的军事行动一起工作，以帮助重建

但他在 2009 年辞去了公共卫生职务。   

以下他参与了多项针对英格兰一些最大的公共服务失误的严肃独立调查。

其中包括牛津约翰拉德克利夫医院儿童心脏病科的死亡人数，在 2010 年初有四人死亡后，该医院试图“限制”对问题的了解。

柯库普博士还是布罗德莫医院恋童癖主持人吉米萨维尔参与的联合首席调查员。

这包括 Savile 如何通过魅力获得一套医院钥匙，有效地让他管理医院，包括进入各个患者区域。

萨维尔被 Kirkup 博士描述为“善于操纵他人”的人，他在医院现场有一辆大篷车，用来“招待”一群女性访客.

他还利用他进入病房的机会观看女病人脱衣服和洗澡。

该报告揭露了萨维尔在医院性侵的 10 项指控，其中两项涉及未成年人。

其中五起被萨维尔评估为性虐待案件，另一起被柯库普博士和他的调查人员认为“更有可能”。< /p>

调查人员无法与其他五次涉嫌袭击的受害者交谈。然而，他们补充说，由于报告不足，袭击案件的总数可能会更高。

Kirkup 博士的报告发现，Broadmoor 封闭和内省的机构文化未能防止包括 Savile 在内的患者对患者的性虐待。

他们建议 NHS 对医疗服务人员和患者之间的性关系及其报告采取更严格的政策，并对名人担任医疗服务职位的任命进行更严格的控制。

也许与当前调查最相关的是 Kirkup 博士担任莫克姆湾产科丑闻报告的主席，这是一系列报告中揭露的第一份在过去的十年中护理不佳。

这项于 2015 年完成的为期两年的调查发现，11 名婴儿和一名母亲因“严重功能失调”的产科发生一系列令人震惊的故障而死亡位于坎布里亚郡巴罗的弗内斯综合医院，由莫克姆湾 NHS 基金会信托基金运营。

Kirkup 博士说，其他医院需要从莫克姆湾吸取教训，以避免未来发生类似的丑闻。

'重要的是，现在显而易见，吸取教训并采取行动是至关重要的，尤其是其他不能相信“它不可能在这里发生的信托” “'， 他说。

'如果这些教训没有付诸实践，我们注定迟早会再次加入名册。'

他还参与了前利物浦社区健康 NHS 信托基金对患者安全事件和死亡的多项调查，其中一项仍在进行中。

Kirkup 博士还曾担任希尔斯伯勒独立小组的成员，并负责提供医学证据，这导致对因1989 年体育场发生灾难。

他还曾在独立小组任职，该小组调查了 2018 年戈斯波特战争纪念医院因药物过量导致的死亡事件。

他们发现，超过 450 名患者在“没有适当的临床适应症”的情况下使用了阿片类药物，另外 200 多名患者“可能”也受到了影响。

还有一种“无视人类生命和缩短大量患者生命的文化”。