一项该死的审查发现，在照顾一名 8 岁女孩时存在多个严重问题，该女孩于 4 月在莫纳什儿童医院去世。
哨兵事件审查是在 Amrita Lanka 去世后触发的。当时她的父母告诉 ABC，他们一再请求帮助却无人理会。
蒙纳士健康中心寄给 Chandra Sekhar Lanka 和 Satya Tarapureddi 的一封信概述了审查结果，称医生误解了 Amrita 的心电图结果并“错误地假设”她的异常血液结果“错误地升高”。
“工作人员没有遵循每次测量生命体征时评估父母关注程度的程序， ” 信中写道。
Amrita 的父母说他们现在过着“终生的惩罚”。
“我们在那里呆着。我们相信他们，”兰卡先生说。
“当你有一家医院时，他们忽略了异常心电图，他们忽略了异常的血液报告，他们忽略了低 [血压]，他们忽略了Amrita 本人的请求，他们无视她母亲的请求，这就提出了一个问题——我们为什么还要去医院？”
有一个组织将 Amrita 转移到提供心脏替代生命支持的皇家儿童医院的工作也出现了显着延迟。
“大约在 03:30 和 06 之间有一个窗口： 00 年，Amrita 可能会被转移到皇家儿童医院进行体外生命支持，”信中写道。
“尽管小组成员表示保留，但提前转移可能会提高她的生存机会，考虑到心电图变化的严重性和她的低血压，”它说。
Amrita 的家人已聘请律师调查针对蒙纳士儿童医院的医疗过失索赔。
“从医疗记录看来，有Amrita 的护理存在缺陷，包括未能充分监测她的生命体征，或未能根据病理结果采取行动。仍有一些关键问题需要调查，”Slater 和 Gordon 的一份声明中写道。
“她的死亡是否可以避免将成为我们调查的一部分，以及家庭必须获得赔偿的任何权利。”
父母要求审查 Amrita 住院期间的全部时间
Amrita 的父母表示，审查未能承认导致他们住院的“宝贵时间”女儿得了重病。
这对夫妇详细介绍了验血是如何做到的在 Amrita 告诉她妈妈她感到“呼吸困难”六个小时后。
Tarapureddi 女士努力为女儿寻求帮助，多次按下工作人员帮助按钮，然后在
Amrita 因胃痛而去医院约 21 小时后心脏停止跳动而死亡，全科医生最初认为这可能是阑尾炎。
后来尸检发现她死于心肌炎（心肌炎症），推测是病毒性疾病所致。
Amrita 的父母正在呼吁将对女儿被录取的整个期间进行独立的外部审查，希望能够避免类似的悲剧发生。
Tarapureddi 女士说，知道 Amrita 可能还活着是一种“折磨”如果她在医院的急诊科得到更好的治疗。
“你知道有多痛苦和难受吗？当孩子死在我们父母面前时，很可能吗？”她问道。
“我们怀疑莫纳什儿童医院的规程，它们真的能保护病人免于死亡吗？”兰卡先生说。
“我们要呼吁卫生部长，请积极回应外部询问，向澳大利亚公众发出信息，政府是认真的，不让这种情况再次发生，政府认真找出[医院]护理中的所有缺陷并采取行动。”
周四，23-一个月大的 Zayne Hassan-Cramer 告诉 ABC，他们对他在上个月去世前在莫纳什儿童医院接受的护理感到担忧。
Zayne 的死是最新的在维多利亚州医院发生一连串儿童死亡事件，导致高级儿科医生上个月呼吁对陷入困境的卫生系统进行调查。
卫生服务机构表示，变化将“将此类悲剧再次发生的风险降至最低”
Amrita 的父母分享了他们收到的一封信，信中对她的死因进行了审查他们女儿的九岁生日。
“这对我们来说曾经是美好的一天，”兰卡先生含着泪说。
“就像其他人，我们以前在家里开派对。她会非常渴望打开她的礼物。”
评论提出了 11 条建议，Monash Health 已确认会在六个月的时间里全面实施每一项。
“我们向 Amrita 的家人表示诚挚的哀悼和支持，”一位发言人说。
< p class="_1g_Rg">建议包括：审查当前的排班，以确保儿科急诊科的医务人员在一夜之间拥有“最佳技能组合”确保以一致的方法监测儿科患者的生命体征急诊科阐明了皇家儿童医院向专业生命支持服务机构的蒙纳士健康转诊流程审查和改进针对重症患者家属和护理人员的护理升级流程卫生部长 Mary-Anne Thomas 表示更安全的护理维多利亚一直在进行自己的独立审查。
“我希望患者能够得到最好的护理——我们建立了更安全的护理维多利亚，以不断审查护理的安全性和质量患者并建议整个公共卫生系统所需的任何改进，”她说。
“我想传达我的想法和深切的同情在这起悲惨事件之后，你要感谢 Amrita Lanka 的家人。”
你知道更多关于这个故事的信息吗？电子邮件 [email protected]。
总理 Daniel Andrews 表示，要改革体制，还有很多工作要做。
“这还没有结束。还有更多工作要做，我向家人和每个家庭做出我的承诺，部门、医院和维多利亚安全护理中心将努力工作，实施任何和所有可以改进我们系统的建议。”
但是，安德鲁斯先生没有对实施全州范围的升级协议做出任何承诺。
“我需要临床专家的建议，看看我们是否可以做出进一步的改变，”他说。
可能会引入全州范围的升级协议
在该国其他地区，悲惨的死亡导致全州法律为家庭成员制定了一个简单的流程，约
在昆士兰州，这项法律被称为瑞安规则，以 2011 年在罗克汉普顿去世的一个蹒跚学步的孩子命名，而在西澳大利亚州，它被称为艾西瓦娅护理法（Aishwarya's CARE）呼吁纪念 2021 年在珀斯去世的 9 岁儿童。
Amrita 的父母建议维多利亚州制定一项类似的法律，称为 Amrita 规则，以帮助确保人们何时知道他们所爱的人正在恶化，他们可以采取行动。
“我们知道医院会犯错误，”兰卡先生说。
“这是在医院工作的人，所以我们完全可以理解医院会犯错。”
“你可以犯一个错误，你可以犯两个错误，但你不能犯这么多错误就像 Amrita 的案例一样。
“我们正在为父母和所有看护者的权利而战，这样他们就知道在没有人听到他们的情况下他们可以做些什么。”
< p class="_1g_Rg">德帕卫生部表示，它正在等待更安全的护理维多利亚州的调查结果。“父母、家人和照顾者的升级协议是针对每项健康服务量身定制的，但如果专家推荐的话一位卫生发言人说。
“如果审查建议任何升级协议的变化，我们将努力立即实施，”卫生部长 Mary-Anne T 说霍马斯。
英文原文
https://www.abc.net.au/news/2022-10-07/amrita-lanka-death-review-uncovers-failings-in-care/101507652
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