航空安全当局在其关于2018年国际航班起飞后不久迫降事件的最终报告中警告,布里斯班机场的潜在危险黄蜂侵扰「可能已经超出了实际控制的范围」。
澳大利亚运输和安全局(Australian Transport and Safety Bureau,以下简称ATSB)发现,7月18日马来西亚航空公司从布里斯班飞往吉隆坡的航班,机上载有215名乘客和14名机组人员,在起飞时没有向飞行员提供空速錶信息。
空速传感器包含在称为皮托管(Pitot Tube)的狭窄开口管中,被地勤人员复盖,以防止黄蜂飞入在裡面筑巢。
ATSB发现:「机组人员、工程师和调度协调员被要求进行各种起飞前检查,以识别飞机损坏或其他不安全情况,例如皮托管盖的密合度」。
「但是,由于各种原因,包括沟通不足和谨慎度降低,这些检查被完全省略或仅部分完成。在同一运营商的地勤运作过程中,一些机组人员、工程和调度周转检查也被省略或不完整。」
ATSB首席专员密切尔(Angus Mitchell)表示,该局近年来进行「实质性和複杂的调查」。
「调查说明了一系列单独的直接因素如何结合起来消除多个关键的安全障碍。如果所有相关的飞行前检查都已完成并彻底进行,那么皮托管盖的疏失很可能会被看到并移除。」
「将每一项与安全相关的任务或检查视为防止事故发生的最后一道屏障,这一点很重要。」
除此之外,ATSB发现了一些更深层的问题,包括当地人员之间的协调问题。其中一个例子是一位飞机工程师注意到皮托管盖并打算向支持工程师提。十分钟后,当他终于和那个工程师说的时候,他却忘了提。
「多个互动组织之间的不一致方法可能会产生难以预测的安全影响」,ATSB首席专员密切尔说。
当机组人员意识到传感器故障时,为时已晚。
在该航空公司恢复飞往布里斯班的航班大约一个月后,空中巴士A330在布里斯班跑道上达到起飞速度,中止起飞不再是一个安全的选择。
ATSB发现,空中交通管制没有听到机组人员最初的无线电紧急情况广播。
报告称:「机组人员在执行故障排除和其他程序时爬升到11,000 英尺(约 3352米)并盘旋,导致机组人员关闭了飞机的空中数据系统」。
使用替代飞行信息系统,机组人员能够在空中交通管制的协助下安全降落在布里斯班。
2013年,一架阿提哈德空客A330在起飞后不久因黄蜂巢阻挡传感器而被迫降。
不到一年后,一架维珍澳大利亚航空的波音737在从布里斯班起飞后也被迫掉头降落。
研究人员在机场发现了一种嵌套在探测器中的单一物种,起源于巴西的黄蜂(Pachodynerus nasidens)。
长期以来黄蜂一直是布里斯班机场的一个问题,ATSB报告发现:「儘管布里斯班机场努力管理黄蜂种群并减少飞机筑巢的发生率,但这些黄蜂及其带来的危害不太可能被消除」。
「布里斯班地区的泥蜂数量可能已经超出了实际控制的范围。」
米切尔表示,ATSB的调查使几项新的安全措施出台。
「所有相关组织的合作非常令人鼓舞,尤其是他们採取的安全措施。由于这项广泛的调查,许多安全漏洞已经得到解决。」
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