上个月，一则发生在珀斯儿童医院的医疗事故震惊了整个西澳社会。
当时，年仅7岁的女童Aishwarya Aswath就因延缓救治而生生在医院等死。
生生等死！珀斯儿童医院被曝延误治疗！7岁女孩错失最佳治疗机会不治死亡！卫生部长：“深感震惊！将彻查事故真相！”
这起严重的医疗悲剧发生之后，围绕着Aishwarya死因的调查也成为公众关注的焦点。
经过长达一个多月的调查，西澳卫生部长Roger Cook就在昨天公布了关于Aishwarya死因的内部调查报告。
大家知道，Aishwarya是因为发烧而被父母送到珀斯儿童医院的。
死因报告中的“因果陈述总结”部分就显示，当时Aishwarya在急诊室等待治疗的过程中因缺乏必要的医疗诊断，其体内出现的败血症也未能得到及时诊治。
这一症状，也成为Aishwarya死亡的直接因素。
而导致这个直接因素产生的，是报告里提到的两个主要失误：
第一个医疗失误就是之前我们反复提到的医护人员缺失问题。
当天晚上，因为人手紧缺，还有另一名病人的“紧急救治事件”导致需要多名护士离开急诊室。
也因此，在长达两个小时的痛苦等待中，没有一个医护人员能够及时监测Aishwarya的脉搏和体温，最终Aishwarya也因为病情恶化而宣布死亡。
另外，该报告也提到，除了医护人员缺失之外，血氧检测设备等关键医疗设备的缺失也是重要的医疗过失之一。
据悉，目前在珀斯儿童医院的急诊科只有一台血氧检测设备，而在整个抢救过程中，由于缺少设备对Aishwarya进行检测，抢救的有效性和及时性也受到了严重的影响。
所以，医护人员和医疗设备等资源的缺失，是造成Aishwarya因败血症而死亡的深层因素。
其实，在Aishwarya死亡事件发生之后，就已经有媒体表示，西澳的医疗资源异常紧缺。
据媒体当时报道，珀斯儿童医院的护士和急诊病人配比达到了1：11！另外，自2020年初以来，西澳主要儿童医院已经发生了21起SAC 1事件！
骇人听闻！西澳15个月发生21起医疗事故！1名护士照顾11名急诊病人！医疗系统被曝多重隐患！10大改革迫在眉睫！
其中，SAC 1事件的定义为“已经或差点造成严重伤害或死亡的临床事件，且这是由于医疗保健缺乏，而不是由于病人的基本状况或疾病所致。”
也就是说，自2020年以来，已经有21个儿童曾经有过和Aishwarya类似的恐怖经历。
只不过，这21名儿童比较“幸运”，逃过了一劫。
而倘若不是Aishwarya的不幸离世而引发公众舆论关注，SAC 1事件这个定时炸弹，很可能还会继续被击鼓传花般地落入到下一个西澳儿童的手里...
对于医疗资源紧缺长期存在的问题，调查报告也有所提及。
报告显示，去年10月份，医院的高级临床医生就已经向高级管理层提出了对患者安全的重大担忧，但“这些风险直到最近才得到有效缓解”。
对此，反对党健康发言人Libby Mettam就表示，这表明了卫生系统的存在一种致命的缺陷，那就是改革医疗系统的呼吁一直被忽视。
“我们有40亿澳元的财政盈余，但讽刺的是，我们却对医疗资源缺乏问题束手无策。”
就结果来看，调查报告虽然也提出了改进措施，但未就相关的人为缺失和追责问题提出意见。
而西澳卫生部长Roger Cook也表示，目前不会有人因此事件而被解雇。
“这份报告并没有发现死亡是不可避免的……但我也需要强调，这份报告没有发现与这个问题有关的个人失职。”
虽然Cook说没有人需要对Aishwarya的死负责，但在调查结果公布之后，西澳儿童和青少年健康服务委员会负责人Debbie Karasinski已经第一时间引咎辞职。
然而，这一结果并没有让事件暂时平息。
在西澳卫生部长Roger Cook发布上述报告之后，反对党健康发言人Libby Mettam就在今天于西澳议会提出一项动议，指责Cook未能对Aishwarya的死承担适当的责任，并要求他辞职。
“作为卫生部长，最终责任落在你身上，这就是这项动议的意义所在。”
“我们要为导致悲剧的一系列情况承担责任，一个7岁的孩子不得不在珀斯儿童医院等了两个小时才得到毫无意义的治疗，并最终夭折，这绝不能让人接受。”
“这种情况也表明，我们的卫生系统资源严重不足，并缺乏临床监督。”
Mettam的动议也得到了澳大利亚医学协会西澳分会负责人Andrew Miller的支持。
Miller表示，“显然，最终的责任应该由卫生部长承担。”
“去年12月，我们就与政府及其卫生代表举行了一次紧急会议，并告诉他们，因为医疗资源的短缺，人们无法获得紧急护理，情况正变得更糟。”
然而，Mettam的动议并没有在议会中获得通过。
不难发现，Aishwarya的悲剧事件，几乎完全是由于医疗资源、特别是医护人员的严重不足所导致的。
根据Andrew Miller的分析，在疫情的影响下，西澳过分依赖国际医护人员和州际医护人员的短板就瞬间暴露。
另外，西澳医院普遍不与护理人员签永久性合同，加上私人和公立医疗系统都缺乏对初级护理人才培养方面的投入，因此西澳卫生专业人员流向东部各州的趋势也愈发明显，从而也导致西澳医护人员短缺的持续恶化。
新的人来不了，旧的人留不住。
试问，在这种情况下，西澳的医护人员，怎么能不紧缺？
现在，问题就摆在面前，增加医护人员和急救设备数量已经迫在眉睫。
只希望，在这之前，Aishwarya的悲剧，不会重演。
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