新州死因庭被告知，一名男子在悉尼一家医院例行门诊手术后，被给了另外一名患者的药物。
死因庭正在调查54岁的Paul Lau的死因。Lau是两个孩子的父亲，2015年6月在悉尼的麦觉理大学医院接受膝盖手术后死亡。
周一，律师助理Kirsten Edwards说，验尸官将听取Lau死于药片过量的证据。Lau被错误地给与了另外一个患者的药品，那位患者是更复杂的手术患者。
Edwards说，Lau死于6月19日凌晨1点，此前10几个小时里，有多于15个机会可以检查出这个致命错误。
Lau的麻醉师Orison Kim告诉死因庭，Lau手术当天，他使用了该院新的电子处方系统。
膝盖手术本身无事，但是在接下来的另一个更复杂的患者手术过程中，Kim医生说可能是一个护士提醒他没有给Lau开具静脉输液。
Kim认为可能是他重新进入Lau的记录来更新处方时，他被叫回到了现行的手术上。
几分钟后，麻醉师回到工作间，他没有意识到自己没有关闭Lau的记录，他不知不觉地把现行病人的处方添加到了Lau的记录上。
Edwards在开庭陈词上说，这种药品剂量远远超过Lau所能忍受的。
死因庭还在继续。
（麻醉师Kim）
https://au.news.yahoo.com/nsw/a/ ... ns-medicine-mix-up/
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谢谢原文链接终于看懂了
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哎，致命的错误
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电子发药系统， 不是厨房系统
谢谢
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可怕
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15年的事到现在才搞清楚？
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没啥好解释的 拿高薪就应该多承压 但更大的责任
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有保险。 不过不知道医院还会不会继续平庸
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死因庭 是什么 验尸报告？
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调查非正常死亡、又不是凶杀的，总得有个说法。
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系统性错误找到原因就好预防了
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希望程序员不要背锅
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死因庭，这个真传神
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膝盖手术也死了，死得冤哪！
这样死的还赔得不会多，不死不活才赔得多。
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真可怕啊！
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可悲的医疗事故
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15次发现错误的机会都被错过了，简直就是现实版死神来了
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哎，悲剧
活着就是幸运，感谢医生们不杀之恩
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那边看上去硬件不错，怎么那么混乱。。。。
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一般情况下 在电子处方系统上给病人开药
一定时间段内剂量过大或者重复计量 系统会有警报提示信息出现
麻醉师也承认他在2015年6月时没有进行过也没有被要求进行正式的培训去使用电子处方系统
他承认他可能忽略了系统的警报提示信息直接选择override了提示信息
他查房时意识到病人在用他并没有开具的药物
他认为可能是其他医生开的药 没有在系统里核实
悲剧
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太大意了
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这也太太太
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麻醉师都有买保险，如果不是故意人为的，保险应该会赔偿。再一次说明每次打针前重复问名字和生日的重要性
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怕了
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啊，好悲惨，哎
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看来医院少去为妙，竖着进去，横着出来
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在澳洲做过两次麻醉。。。感谢当年麻醉师不杀之恩
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亲身体验，还是私立医院靠谱些
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麻醉师失牌又要赔偿
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