一位专家警告说，失去亲人的家庭不得不报告生育失误，因为监管机构和医院无法发现失误。
Bill Kirkup 说，可避免的死亡是“耻辱的象征”，但如果没有紧急改变，他会继续这样做。
从他的报告到 8 年Morecambe Bay 产妇丑闻，他说官员的不作为导致更多人丧生。
'我感到非常失望 - 也很惊讶 - 我们仍然是我们所在的地方，”他说。
'这对医疗服务来说是一个可怕的耻辱标志，它需要家人来告诉我们出了什么问题。
Bill Kirkup 说，本可避免的死亡是“耻辱的象征”，但会继续下去，不会有紧急改变。在他报告莫克姆湾产妇丑闻八年后，他说官员的不作为导致更多人丧生
'我很失望——也很惊讶——我们仍然我们在哪里，”Bill Kirkup（如图）说。 “这对医疗服务来说是一个可怕的耻辱，它需要家人来告诉我们出了什么问题”
“但几乎每一个悲剧我都知道”当有一群家庭说“你这里有问题”时，我曾经参与过调查。
'人们在撒谎，他们没有公开，他们在隐瞒正在发生的事情。
'如果我们不能带来这种改变，我不相信那里不会是另一个东肯特、莫克姆湾或诺丁汉，其他地方。
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Kirkup 博士说，掩盖事实、无能为力的监管机构以及缺乏对生育结果的适当审查意味着挑选下一个丑闻就像‘大海捞针’。
他说需要一项问责制法律来赋予公共机构解决问题的责任，而不是隐藏潜在的问题。他补充说，验尸官也应该对死产有管辖权，以便对失败进行全面调查。
Kirkup 博士去年领导了对东肯特妇产服务的调查，参与了 Hillsborough 和 Jimmy Savile 的调查。
他对 Morecambe Bay NHS Trust 大学医院的调查发现，从 2004 年到 2013 年，Furness 发生了 20 次重大失败一般的。这些导致 11 名婴儿和一名母亲不必要地死亡。
他曾希望他的 44 条建议能给产妇护理带来有意义的改变，但承认他们没有做到停止“一个单位迟早会发生灾难的反复循环”。
政府本周公布了对东肯特产妇调查的初步回应，在Kirkup 博士和他的团队得出结论，多达 45 名婴儿本可以在更好的照顾下生活。
监管机构已经通过英格兰的孕产保健情况日益恶化，护理质量委员会的最新报告发现超过一半的服务未能达到安全标准。
几乎三分之一的妇产科被认为需要改进，其中 6% 不足。
只有 4% 被评为优秀，其余为良好。专家表示，这并没有描绘出全貌，东肯特在该诅咒调查所涵盖的时期内的护理方面被评为“良好”。
灾难的反复循环NHS England 本月预计将发布单一的分娩计划，旨在简化安全改进。
James Titcombe，他的儿子 Joshua 死于2008 年他在弗内斯出生后 9 天患有败血症，他说他希望这将“终于是重新开始的时刻”。
这位患者安全活动家补充说：“A Morecambe Bay 报告中的很多建议都没有实现，进展过于缓慢和零散。
'最新的英国国家统计局数据显示死产和新生儿死亡实际上增加了，而不是以前的下降趋势，所以总的来说，这是一个非常令人沮丧的画面。”
Jacqueline Dunkley-Bent，首席助产士NHS England 的高级官员说：“我们将继续与英格兰的 NHS 信托基金、政府和我们的合作伙伴合作，做出必要的改变，并实施 Bill Kirkup 审查中提出的建议。”
错误如何让我女儿失去生命
一位母亲的心跳被误认为是她女儿的心跳后婴儿死亡，她说她仍然会
34 岁的艾米丽·巴利 (Emily Barley) 说，当她对以下问题表示担忧时，她被认为是“戏剧性的初为人母”
巴恩斯利医院的工作人员“无视警钟”，拒绝送她进行剖腹产。
她的女儿比阿特丽斯去年 5 月在分娩时死亡，随后的调查显示她是该信托自 2019 年以来进行的 13 次产科调查之一。
34 岁的 Emily Barley（如图）表示，当她提出对自己分娩的担忧时，她被认为是“戏剧性的初为人母”
巴利小姐说，她的“世界已经被摧毁”的错误与之前在医院发生的悲剧类似。监测显示比阿特丽斯的心跳减慢，这是婴儿可能有麻烦的迹象。
测试发现羊水中有胎粪，这是另一个指示宝宝很苦恼。工作人员随后混淆了心跳。
'当监控显示比阿特丽斯遇到麻烦时，他们没有采取行动。 Barley 小姐说：“如果他们有，我今天还会有我漂亮的女儿。”事件不应该发生，并向巴利小姐道歉。
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