一名孕妇在被误诊为胃肠炎数小时后死于败血症，其父母表示她的死是可以避免的。
维多利亚验尸官公布了以下调查结果：对 Annie O'Brien 死亡的调查，她于 2017 年在怀孕 18 周时流产后不久去世。
这位 37 岁的老人去了急诊室 (ED ) 于 2017 年 8 月 14 日在 Moorabbin 的 Holmesglen 私立医院就诊，伴有持续呕吐、腹泻和背痛。
她告诉急诊部工作人员，自从午餐吃了鸡肉沙拉后她一直感觉不适.
她记录到 40 摄氏度的体温，并被诊断出患有胃肠炎。
当 O'Brien 女士的羊水破了时，她被转移了8 月 15 日清晨，她被送往圣文森特私立医院，在那里接受了抗生素治疗。她后来在死产数小时后死亡。
州验尸官 John Cain 发现死因是怀孕期间继发于生殖道感染的败血症。
O'Brien 女士由她代表出席调查Brian 和 Marguerite Moylan 的父母。
Moylan 先生将他女儿的照顾描述为“可怕”，并表示她有权期望更多。
“在我们看来，她的死是可以避免的，”Moylan 先生在维多利亚验尸官法庭外对记者说。
“如果有合理的护理系统和合理的临床判断，她会活着今天，她的孩子今天会活着，”他说。
验尸官发现“沟通不畅”和其他缺陷in care
调查考虑了一系列问题，包括 Safer Care Victoria 对私立医院进行审查的能力，医生是否应该鉴于 O'Brien 女士的发烧、心率和背痛、服用抗生素所需的时间以及 O'Brien 女士在圣文森特医院的急诊医生、产科医生和助产士之间的沟通，考虑了败血症诊断。
凯恩法官说，在调查期间请来的医学专家对 O'Brien 女士如果在治疗早期接受抗生素治疗的存活机会给出了不同的意见。
他发现如果她在晚上 8 点 30 分之前在 Holmesglen 医院接受抗生素治疗，她就有最大的生存机会。
他说，当 O'Brien 女士到达圣文森特医院时，她无法
“我很满意，当她到达时，她的临床状况非常严重，无法采取任何医疗或护理措施来防止她死亡，”他说。
验尸官没有对 O'Brien 女士在两家医院接受的护理或医疗管理做出任何调查结果tal，但表示她的护理存在缺陷，有几个问题值得评论。
Hui Li Shi 是 O'Brien 女士抵达 Holmesglen 私立医院时的急诊医生8 月 14 日晚上。
验尸官发现施医生对胃肠炎的初步诊断是合理的，并表示到晚上 9 点 30 分，奥布莱恩女士报告感觉好多了，并考虑回家。< /p>
然而，验尸官表示，当 O'Brien 女士后来开始抱怨严重的背痛并为此服用吗啡时，施博士应该考虑其他选择。
“施医生应该知道胃肠炎的可能性不大，当她的病情发生变化时应该开了抗生素，”凯恩法官说。
当奥布莱恩女士的胎膜晚上 11:30 破裂，施医生认为她 40.3 摄氏度的体温导致流产，并安排紧急转移到圣文森特医院。
史医生两次给孕妇的产科医生 Vicki Nott 打了电话，后者同意在圣文森特医院会见她的病人。
验尸官说，与孕妇之间的沟通存在问题两名医生，他们后来对当晚发生的事情产生了分歧。
施医生说她告诉诺特医生转院的紧迫性，但诺特医生说她不知道这是一个医疗紧急情况，直到 O'Brien 女士晚一个小时才到达。
“两位经验丰富的医生应该能够有效沟通，”凯恩法官说。
“像这样的误传根本不应该发生。”
由于病理科关闭，无法在 Holmesglen 处理显示败血症的血液测试结果。
他们在一夜之间被转移到另一个设施，当时他们被送回奥布赖恩女士已经死了。然而，这不在调查范围内。
“我们对血液的转移感到失望，”Moylan 女士在法庭外说。
"我们知道病理检查在下午 5 点在医院关闭。"
Parents承诺为“让系统更安全”而战
验尸官的建议包括，维多利亚州卫生部要求所有公共和私人医疗机构对所谓的问题进行根本原因分析报告哨兵事件和严重的不良患者安全事件。
他还建议 Safer Care Victoria (SCV) 考虑修改“Think Sepsis Act Fast”指南以包括治疗部分孕妇败血症，包括应使用的推荐抗生素信息。
他还说 SCV 应该开发和推广工具，以协助在卫生专业人员之间和在卫生服务之间进行适当的患者交接。
他说应对潜在败血症的程序应该在显眼的地方展示，并且应该全面传达他们的存在。
“令我不安的是，Holmesglen 医院似乎没有任何正规教育或培训（成人败血症途径），”他说。
Moylan 先生说他很高兴对他女儿的死进行了调查，现在希望对医疗系统进行公开调查。
“像这样的不良事件往往以合法方式解决，即通过保密协议进行保密解决，”他说。
“公众没有听说过这些不良事件没有任何改变，没有任何事情得到解决。”
Moylan 女士说败血症教育是关键o 防止类似的死亡发生。
“如果安妮那天晚上知道对任何人说，'这可能是败血症吗？'她今天可能还活着，还有她的孩子，”Moylan 女士说。
一个声音，”她说。
“我向所有维多利亚人保证，我们将尽我们所能使系统更安全。”
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