警告原住民和托雷斯海峡岛民读者：这个故事包含对死者的图片和参考。
维罗妮卡·玛丽·纳尔逊 (Veronica Marie Nelson) 是一位骄傲的原住民女性，在她因严重的身体和心理疾病而独自去世时年仅 37 岁2020 年 1 月 2 日，在维多利亚州戒备森严的女子监狱中，她感到疼痛。
她一遍又一遍地呼救，但一再被负责照顾她的人忽视。她的四十九次求助被记录下来，因为它们是通过对讲机发出的。这些录音揭开了多重掩盖的真相，揭露了维多利亚刑事司法系统中的严重疏忽和歧视。
Veronica Nelson 于 2020 年 1 月在 Dame Phyllis Frost 中心被拘留期间死亡。
纳尔逊死后立即开始掩盖事实，并持续多年，甚至在对她去世的死因调查正在进行时也是如此。对某人死亡的情况进行死因调查对于监狱来说并不罕见。监狱官员，尤其是那些处于领导地位的官员，了解这个过程，并且他们将被要求参与。政府部门也是如此。他们经常进行调查以向验尸官提供证据。
私人医疗服务提供商 Correct Care 于 2014 年与州政府签订合同，为关押尼尔森的 Dame Phyllis Frost 中心提供医疗服务。 Correct Care 没有获得护士斯蒂芬妮希尔斯的陈述，她的证据对于理解纳尔逊的死因至关重要。希尔斯多次试图向 Correct Care 经理提供她的陈述，后者后来告诉调查，“[Correct Care] 执行管理层表示倾向于不收集斯蒂芬妮希尔斯的陈述”。希尔斯不得不聘请自己的律师向法庭提供证据。
加载希尔斯的证据显示，尼尔森收到的医疗评估严重不足，她的医疗记录是伪造的。在通常情况下，法律当事人会有这些证据来准备。相反，由于 Correct Care 一直试图隐瞒她的证据，验尸官和其他人直到调查开始前 6 天才收到希尔斯的陈述，也就是纳尔逊死后将近 2.5 年。如果没有希尔斯提供她的证据的决心，我们根本就不会听到它。
从一开始，Correct Care 和司法部就试图创造一种自私的叙述，使他们免于不法行为.他们交给验尸官的最初文件没有包含任何对监狱或医务人员的直接批评。正是纳尔逊求助的那 49 通录音电话表明这些文件具有误导性。
该部门进行了两次内部审查，对纳尔逊的医疗护理和内部通话进行了评估。进行这些审查的这两个所谓的“独立”机构——司法保障和审查办公室以及司法健康——都得出了相同的结论：向纳尔逊提供的医疗被认为是“适当的”。 Justice Health 报告说，负责照顾 Nelson 最后几个小时的护士“正忙着照顾一个麻木的人”呃其他囚犯”。然而，闭路电视录像清楚地显示护士观看了数小时的 YouTube 视频，而对讲机上的狱警告诉尼尔森保持安静，因为她在牢房中慢慢地死去。
Advertisement验尸官最终认为这两个部门的审查“严重不足且具有误导性”。
对于我们这些在死因管辖区为家庭工作的人来说，最令人担忧的是这些审查会影响验尸官是否会决定进行研讯。如果某人被认为是死于“自然原因”，验尸官不需要询问证人，而是可以根据可用的文件做出结论。
Correct Care 和司法部当然知道这一点。现在有一种真实的公众看法，即他们试图将纳尔逊的死定性为“自然”死亡，以避免进行死因调查。该部门得出的严重不充分的结论表明，他们的审查充其量是无能的，或者在最坏的情况下是故意欺骗。
无论真相如何，很明显，部门审查是不可信的。这也令人不寒而栗地质疑是否对过去的拘留期间死亡事件进行了其他误导性审查，这些审查影响了死因结果。
刑事法庭很容易依赖司法部对监狱医疗系统的描述等同于社区中的人们可以使用的那些。这次调查揭露了这一主张是一个彻头彻尾的谬论。
除非我们监狱的医疗保健标准得到显着提高，否则每个原住民在押人员都可以合理地将他们的拘留时间视为潜在的死刑。< /p> Donna Nelson，其女儿 Veronica 在家中死亡在 Shepparton 附近的 Mooroopna。Credit:Chris Hopkins
在澳大利亚各地，原住民在拘留期间死亡的事件越来越频繁.自 1991 年以来，我们的联邦和州政府已收到皇家委员会的专家建议，调查土著人在拘禁期间死亡的情况，解决为什么有这么多土著人在监狱中死亡，以及政府和社会可以采取哪些措施。
然而，这些建议中的大部分尚未实施。相反，相反的政策和法律层出不穷，比如维多利亚臭名昭著的保释法。这些严厉的保释法于 2018 年针对 Bourke Street 大屠杀而实施，导致维多利亚监狱挤满了许多未被判有罪的人。大多数被关押在 Dame Phyllis Frost 中心的女性都没有被判刑。
1991 年的皇家委员会还表示，政府需要“修改任何不适当地限制土著人民保释的标准”。在纳尔逊的调查中，表明警方本可以批准保释，但没有行使酌处权。取而代之的是，纳尔逊出现在法庭上，没有被告知代表她的大律师代表，她不得不为自己辩护，以克服现有的最高保释条件在澳大利亚（“特殊情况”测试，以前是为最恶劣的罪行保留的，例如恐怖主义和谋杀）。
因此，像太多其他土著妇女一样，纳尔逊被送到了 Dame Phyllis，因轻微的入店行窃罪而在入店后 36 小时内死亡。
LoadingVeronica Nelson 的母亲 Donna Nelson 阿姨要求的很简单 – 问责制。她欣慰地知道——为了他人的安全和防止未来在拘留期间死亡——Correct Care 现在已经失去了在 Dame Phyllis 提供医疗保健的合同，而且两党都支持保释改革——以 Poccum 的法律命名，该法律以 Veronica 的名字命名昵称。
我们还必须考虑修改《验尸官法》，以便对每一个在拘留期间死亡的土著人进行强制性调查，不得豁免。如果验尸官法庭没有决定通过研讯来调查纳尔逊的死因，那么任何掩盖事实的事情都不会被揭穿。
至于司法部，如果要恢复公众对司法部的信心- 称为独立审查机制，那些签署了尼尔森审查的人必须被免职。还需要由外部审计员或实际上由另一个皇家委员会进行紧急审查，以确定误导性报告之前是否影响了验尸官不进行调查的决定。
令人深感不安的是，如果Veronica Nelson 没有通过记录这些电话的对讲机传达她的求助电话，她的死亡可能被掩盖为“自然原因”。验尸官不会对她的死亡进行详细审查，她的死亡故事将如部门和 Correct Care 希望我们所有人相信的那样——这里没有什么可看的。
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