原住民和托雷斯海峡岛民读者请注意，这篇文章包含死者的照片和名字。
“每个人都来找我，说，‘你的儿子被谋杀了’。”
Leetona Dungay 不得不重温她儿子 David Dungay Jr 从 2015 年去世到她去世的最后时刻三年后第一次走进 Glebe 的新南威尔士州验尸官法庭。
“最困难的事情是当我第一次进入 [in] 并思考这到底是怎么一回事时？ “她说。
Leetona 的家人还要再等一年，验尸官才能公布他们对 David 死亡的调查结果。
新南威尔士州议会去年的一项调查发现，新冠系统“承受着非常繁重的工作量”、“负担过重”并且“缺乏足够的资源来开展其重要工作”。
它提出了 35 条建议，但超过一半没有得到政府的支持，其中包括一项关键改革，要求验尸官检查系统性问题是否在导致死亡中发挥了作用。
< p class="_39n3n">调查发现，这名 26 岁的男子在悉尼长湾监狱医院的一间牢房中被狱警制服时死于心律失常。有促成因素，包括他的糖尿病、抗精神病药物以及极度压力和激动。
当警卫冲进牢房制服大卫时，大卫拒绝停止吃饼干。他被转移到另一间牢房，在被注射镇静剂的情况下脸朝下死去。
随身携带的摄像机镜头捕捉到了大卫的一些临终遗言。他喊了 12 次“我无法呼吸”。
他本应在因袭击、严重性侵犯未遂和参与抢劫服刑后几周内获得假释。
Leetona 回忆道：“他很随和，很外向，非常支持年轻人。”
“我们仍然想念他，等他跑回家。”
Leetona 是来自新南威尔士州中北部海岸 Kempsey 的 Dunghutti 妇女，在整个调查过程中，她驱车将近五个小时到达悉尼。
听证会分为三场，在 2018 年 7 月至 2019 年 3 月期间举行了数周。
和她一起的是大卫的侄子保罗席尔瓦，他说他被一个系统压垮了他从未经历过。
“那几个星期不仅对我自己而且对我的家人来说都是创伤性的，因为我们不知道我们正在走进什么，我们没有经历过死亡之前在我们家被拘留，”席尔瓦先生说。
这家人被告知会有一些他们“不想看到”或“不想听到”的事情，但席尔瓦先生说这家人“挺身而出并接受了过程”。
尽管 Dungay 一家终于在法庭上度过了他们的一天，但这并不是他们所期望的。
一家人不仅要出庭，还要经常检查违禁品，还要靠无偿的社区成员供养，还得筹措住宿费和停車處。
“许多拘留期间的死亡发生在悉尼地区以外，家人最不想做的就是去调查并听到有关他们已故亲人的段落，并强调要找到一个停车而错过了听证会的重要信息——像这样简单的小事会给一个家庭带来更多的焦虑，”席尔瓦先生说。
[整件事] 身心俱疲。”
席尔瓦先生说，他的家人也进入了验尸程序，认为他叔叔的死会有一些责任。
“我们知道 [现在] 验尸过程真的只能给出死因和发生的事情，不幸的是，我们的家人必须事先解释......那真的很像为我们胸口插了一刀。
“但七年来，我们仍然坐在这里，决心伸张正义。”
坐在在她肯普西家的前廊，Leetona 讲述了她小儿子的回忆。
“他过去常常去这里的商店，踢足球，把它们踢得那么高，以至于它会破裂每次……每个发薪日我都得买一个新足球，”她说。
在她的休息室里ge 房间里，年轻大卫的照片陈列在他的大型艺术品旁边，他双臂抱在胸前，上面写着“为小大卫伸张正义……我们的 Dunghutti 战士”。
从来没有人为他的死负责。
国家正义项目是一个非营利性机构，在整个死因过程中为原住民家庭辩护。
其首席执行官兼首席律师乔治·纽豪斯 (George Newhouse) 表示，政府未能支持调查机构提出的审查系统性问题的建议是“可怕的”。
“直到验尸官开始审视整个医疗保健、警务、监狱、青少年拘留和儿童安全的系统性问题……你会看到更多原住民和托雷斯海峡岛民在拘留期间死亡，“ 他说。
“三十年前，皇家委员会确定验尸官有能力识别和揭露系统性问题，当时就建议这样做，但今天我们仍然看到政府阻碍实施。 “
自 1991 年调查原住民拘留期间死亡事件的皇家委员会发布最终报告以来，全国已有 500 多名原住民在拘留期间死亡。
澳大利亚犯罪学研究所全国拘留期间死亡计划的数据显示，2021 年 7 月至 2022 年 6 月期间，新南威尔士州有 10 名土著人在拘留期间死亡。
这是该州自 1989-90 年以来死亡人数最多的一次。
NSW/ACT 土著法律服务目前通过该系统支持 30 个家庭。
目前，它获得了一名原住民支持人员和一名倡导者的资助。
Tim Garner inquest
一项调查得知，蒂姆·加纳 (Tim Garner) 在 2018 年死于牢房之前的几个月和几周内多次被风险干预小组看到。
冠状室代理负责人 Steven Rees 表示，迫切需要足够的资源来加快流程并且对悲伤的家庭来说更容易。
“当家人坐在法庭上听取死后很久的信息时，这并不能帮助他们找到让他们继续前进的答案，只是重新伤害他们，这些延误不是验尸官法庭的错——这些延误是政府的问题，”里斯先生说。
新南威尔士州政府发言人表示，在调查之前已经成立了一个工作组，以减少延误并改善家庭体验。
他们表示，政府已承诺投入 5600 万美元用于增加人员，包括另一名全职验尸官和两名原住民验尸官信息和支持官。
法院最近还引入了一项原住民协议，以确保对原住民的调查和审讯“以对文化敏感且适当的方式进行”。
席尔瓦先生说，就他的叔叔大卫而言，调查结果清楚地表明死因是心律失常或心脏病发作。
“但武力的使用起到了作用，你知道，如果我叔叔身上没有六个人，他就不会心脏病发作——他 26 岁——年轻、健康、健康的男性，”他说。
Dungays 是经历过新冠系统的家庭之一，留下的问题多于答案。
Silva 先生表示，一项新的独立调查可能会有所帮助。
“许多家庭多年来一直在要求，”他说.
“死因审判程序没有伸张正义，这就是它的可悲现实……我们希望进行独立调查，以使家庭成员和社区放心，它正在得到适当和独立的调查”
像里斯先生这样的法律倡导者表示，更多的资金将导致更多的支持和代表，并最终更好地参与死因过程。
"我觉得家庭会有很多获得，他们会觉得这个过程对他们有用，”他说。
与此同时，Leetona 拒绝放弃那些因挣扎的系统而受到创伤的人.
她正在通过联合国投诉原住民在拘留期间死亡的人权受到侵犯。
她于 2021 年 6 月提交辩称英联邦和新南威尔士州政府都未能保护她儿子的生命权，并要求联合国向当局施压，要求其“起诉、审判和惩罚”责任人。
Leetona 也在寻求正义对于其他人，更广泛地提出原住民在拘留期间死亡的问题，以帮助像她这样的其他家庭。
“当我完成我儿子的案件后，我将继续帮助其他人就像我在联合国所做的那样，人们可以进门，”她说。
提出申诉 18 个多月后，Leetona 仍然迫不及待地等待政府的回应——尽管这并没有让她放慢脚步。
“我们永远不会停止，因为在帮助他人的过程中，我的想法[放松]了，我知道我正在做我儿子的工作，因为他不在这里为自己和代表说话澳大利亚各地的其他人，”她说。
“我们要确保这不会再发生在我们的任何孩子身上。
“我只希望我们的过去和现在的受害者挺身而出，进入了一个巨大的巨大提交的大门，让我们重击这个系统。”
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